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铜仁职院护理学院石文静1教师：石文静铜仁职业技术学院护理学院铜仁职业技术学院院护理学院健康评估铜仁职业技术学院护理学院【章节细分】第一章健康资料第二章健康史评估第三章常见症状评估第四章身体评估第五章心理评估第六章社会评估第七章实验室检查第八章心电图检查第九章影像学检查第十章护理诊断的思维方法第十一章健康评估记录�2铜仁职业技术学院shiwenjing铜仁职院护理学院石文静3第三章常见症状的评估(14学时）◆第一节发热◆第二节疼痛◆第三节呼吸困难◆第四节咳嗽与咳痰◆第五节咯血◆第六节心悸◆第七节发绀◆第八节水肿第九节皮肤黏膜出血第十节黄疸第11节恶心与呕吐第12节呕血与黑便第13节便血第14节腹泻与便秘第15节排尿异常第16节抽搐与惊厥第17节意识障碍第18节情感障碍第二节疼痛铜仁职院护理学院石文静5第二节疼痛学习目标1.掌握疼痛的临床表现、相关的护理诊断2.了解疼痛的病因、发病机制、护理评估要点1.疼痛、头痛、牵涉痛、急腹症的概念。2.常见疼痛的病因。3.据疼痛发生部位及传导途径不同的分类。4.各部位疼痛的临床特点。重点提示病例2-3患者,男,55岁。因心前区闷痛5小时入院。患者于入院前5小时与女儿吵架突感心前区闷痛，呈阵发性，持续约数分钟，有时觉左肩部疼痛，伴大汗淋漓，头晕，自觉心悸气促，呼吸不畅，无意识障碍，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。既往无类似发作。问题：1.该患者突出症状是什么?有何特点?2.本病例有无诱发因素?3.该病例问诊还需补充些什么内容?1．定义：1994年国际疼痛研究学会将疼痛定义为:“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉与情感体验”。疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一种情感反应。一、疼痛的概念及新进展疼痛由两部分组成：◆生理感觉◆情感反应定义的理解大家想想平时痛的时候会有哪些表现？1）痛觉的特点（1）痛觉感受器分布广泛。（2）痛觉与情绪相联系：引起负性情绪。（3）痛觉不存在适应。（4）痛觉有相互作用。2）疼痛是机体的一种保护性机制先天无痛症患者的病例文章《痛苦是人生最本质的甜蜜》，葛林巴利。3）机体对疼痛的感受和反应个体差异较大4）疼痛易受各种因素影响生理因素：年龄、性别、部位、疾病状况等。心理因素：经验和记忆、情绪、注意力、个性、经济文化2．以前对疼痛的认识◆不怕痛是勇敢的表现，◆怕痛是娇气的表现，◆疼痛能忍则忍，◆不能靠止痛药物来缓解疼痛，◆药物易造成依赖。3．对疼痛的新认识◆2004年10月11日，为第一个“世界镇痛日”，世界镇痛日主题：免除疼痛是患者的基本权利◆中华医学会疼痛学分会“中国镇痛周”。◆现在疼痛被提为继“血压、脉搏、呼吸、体温”人体四大生命体征后的第五大生命体征。◆国际疼痛学会（IASP）：慢性疼痛是一种疾病二、疼痛分类按发生的组织器官和传导途径皮肤痛躯体痛内脏痛牵涉痛神经痛假性痛按性质分类钝痛锐痛跳痛压榨样痛牵拉样痛按病程分类急性疼痛慢性疼痛按程度分类微痛轻痛甚痛剧痛三、疼痛分类◆皮肤痛◆躯体痛◆内脏痛◆牵涉痛◆神经痛◆假性痛（一）按发生的组织器官和传导途径多由皮肤粘膜受损引起的疼痛，可由机械性、化学性刺激和温度引起。其特点是：双重痛觉：①快痛（定位明确的尖锐刺痛）②慢痛（定位不明确的烧灼样痛）1.皮肤痛（skinpain）★是来自肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织的疼痛，由机械性和化学性刺激引起。其特点：①定位准确；②程度剧烈而持久，骨膜痛觉最敏感③主要原因:肌肉缺血2.躯体痛（somaticpain）是内脏器官受到机械性牵拉、扩张、痉挛、炎症或化学刺激引起的，信号经交感神经或迷走神经传入脊髓。疼痛特点：①发生于身体深部，疼痛部位含混，难以定位；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛；③发生缓慢而持久。3.内脏痛（visceralpain）铜仁职院护理学院石文静20内脏痛的特点为（）A、双重痛觉B、定位不明确C、疼痛的同时常在体表某部位也发生痛感D、剧烈而短暂执考模拟也称感应痛，是内脏器官或深部组织疾病引起的疼痛，同时体表某一部位发生痛感或痛觉过敏。刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。特点：部位与病变的内脏有一定解剖关系疼痛程度剧烈，部位明确。4.牵涉痛（referredpain）内脏牵涉痛---部位心---心前区、左臂尺侧胃、胰---左上腹、左肩胛区肝、胆---右肩部肾结石—腹股沟阑尾—上腹部或脐区为神经受损引起的疼痛。特点：剧烈灼痛或酸痛。5.神经痛6.假性痛指去除病变部位后仍然感到相应部位的疼痛。可能与病变部位去除前的疼痛刺激在大脑皮层形成强兴奋灶的后遗症有关。（拔牙—疼痛—错拔）（二）按疼痛的病程分类急性疼痛:慢性疼痛:突然发生的，有明确的开始时间，疼痛剧烈，持续时间以数分钟，数小时，数天多见，经处理后疼痛很快消除或缓解持续时间在3月以上，起病缓慢，病程长，具有持续性顽固性和反复发作的特点。（三）疼痛的程度分类(1)微痛：似痛非痛,常与其他感觉复合出现如:痒、酸麻、沉重、不适感等。(2)轻痛：疼痛局限、轻微。(3)甚痛：疼痛较重,痛反应出现。(4)剧痛：疼痛较重,痛反应强烈。WHO将疼痛划分成以下5种程度：0度：不痛；Ⅰ度：轻度痛，可不用药的间歇痛；Ⅱ度：中度痛，影响休息的持续痛，需用止痛药Ⅲ度：重度痛，不用药不能缓解的持续痛；Ⅳ度：严重痛，持续的痛伴血压、脉搏等变化（四）按疼痛性质分类◆钝痛◆锐痛◆跳痛◆压榨样痛◆牵拉样痛痛觉和痛反应均比较轻，疼痛持续时间较长。如胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。痛觉和痛反应均比较强烈，疼痛持续时间较短。如刺痛、绞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等。牵涉痛•疼痛部位与病变内脏有一定解剖关系•疼痛程度剧烈，•部位明确。三、发生机制：各种刺激（物理或化学性）致痛物质游离神经末梢大脑皮质第一感觉区疼痛乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽、钾离子、氢离子、酸性产物游离神经末梢，它是一种化学感受器。痛觉传导途径：(头面)三叉神经三叉神经丘脑束(躯干)外周神经(内脏)交感神经脊髓后根(气管、食管)迷走神经大脑皮质第一感觉区脊髓丘脑束临床常见的几种疼痛◆头痛◆胸痛◆腹痛◆腰背痛◆关节痛1.病因2.临床表现3.护理评估要点4.相关护理诊断一、胸痛(chestpain)一、胸痛(chestpain)主要由胸部疾病(包括胸壁疾病)引起。由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一定相平行。胸痛--病因1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛。带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等2.循环系统疾病：心绞痛、心梗、心包炎。3.呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、肺癌等。4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等胸痛--发生机制各种刺激因子及理化因素→刺激胸部的感觉神经纤维→产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸痛--临床表现1．胸痛部位2．胸痛性质3．发病年龄4．影响胸痛的因素疾病特点胸壁疾病疼痛局限伴压痛，如为炎性病变，局部有红、肿、热、痛；咳嗽、深呼吸或上肢大幅度运动加重。带状疱疹成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹不超过体表中线胸膜疾病在患侧疼痛、咳嗽，深呼吸时加重。肺部疾病累及胸膜时可引起胸痛心绞痛及心肌梗死疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，常放射至左肩、左臂内侧；心绞痛为绞榨样疼痛并有重压感、心梗疼痛剧烈并有恐惧和濒死感；劳累、精神紧张可诱发，休息、服硝酸甘油可缓解心绞痛，但对心梗无效。纵膈病变烧灼样疼痛，位于胸骨后，进食或吞咽加重鉴别点心绞痛非心绞痛部位胸骨后、扩散左乳房下、部位固定放射痛左臂、下颌、背右臂性质钝痛、压榨痛、钳夹痛尖痛、锥痛、切割痛强度中、重度极度持续时间数分钟数秒、数小时、数天诱发因素劳累、情绪激动、饱食、受寒呼吸、体力运动缓解因素休息、硝酸甘油无特定方法心绞痛与非心绞痛的鉴别胸痛--评估要点1.一般资料：病史：心脏病、心脏手术史、血压、血糖既往身体状况：吸烟、嗜好、生活习惯2.诱因胸膜炎---深吸气和咳嗽时加重，屏气时减轻或消失；心绞痛--用力或情绪激动时发生，休息或舌下含服硝酸甘油后缓解；食管病变--与吞咽食物有关。胸痛--评估要点3.胸痛部位：胸壁胸廓--部位固定，局部有压痛带状疱疹--成簇水泡沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线；肋软骨炎--侵犯第一、二肋软骨，患处隆起，有疼痛，但无红肿；肋骨骨折部位--有明显的挤压痛；心绞痛及心梗--多在胸骨后或心前区，向左肩放射。食管及纵隔疾病--胸痛多在胸骨后；自发性气胸、胸膜炎及肺梗塞--患侧。4.疼痛的性质肋间神经痛--阵发性的灼痛或刺痛；带状疱疹--刀割样痛或灼痛；食管炎--烧灼感；心绞痛--压榨性伴窒息感；急性心肌梗塞--疼痛剧烈而持久伴濒死感；干性胸膜炎--尖锐剌痛或撕裂痛，肺癌及纵隔肿瘤--闷痛；肺梗塞---突发剧烈刺痛、伴有呼吸困难和发绀。5.发病年龄：青壮年--结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病；老年人--心绞痛、心肌梗塞、肺癌。胸痛--评估要点6.伴随症状：伴咳嗽、咯血、呼吸困难--肺部疾病，如：肺炎、肺结核、原发性支气管肺癌等；肺梗塞、气胸、渗出性胸膜炎等；伴苍白、大汗、血压下降或休克--心肌梗死、如：肺栓塞、夹层动脉瘤等；伴吞咽困难--食管疾病7.诊断、治疗与护理情况曾做过那些检查，用药种类、剂量以及疗效等。8.身心反应◆胸痛时因交感神经兴奋性增高，患者出现面色苍白、出汗、紧张不安等表现。◆剧烈持久的胸痛患者还会出现血压下降等休克的表现，并伴有恐惧和濒死感。胸痛--评估要点◆问题：◆男性40岁，吸烟，咳嗽、咳痰半月，痰呈白色泡沫状，近一周右侧胸痛，呈持续性刺痛，咳嗽、呼吸时加重，伴低热，请给予症状评估及相关处理。胸痛--相关护理诊断疼痛：与心肌缺血、缺氧有关恐惧：与剧烈疼痛有关潜在并发症：休克二、腹痛(abdominalpain)1.病因2.临床表现3.护理评估要点4.相关护理诊断病例分析患者，男，23岁，因转移性右下腹痛半天来院就诊。患者于半天前无明显诱因突然出现脐周部疼痛，间歇性发作，疼痛位置不定，后转移至右下腹部，疼痛持续时间延长，为胀痛，疼痛部位固定，无放射痛，伴恶心、呕吐。既往身体健康，无溃疡、胆道结石病史。查体：体温38.1℃,发育正常，营养中等。神志清楚，应答切题，步入病房，强迫体位。面色苍白，大汗淋漓。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺无异常。腹平软，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，未触及包块。案例中对疼痛的哪些方面进行了评估？病例--分析一般情况：青年男性疼痛部位：脐周，不固定→固定的右下腹发作时间：半天前，间歇性疼痛性质：钝痛（胀痛）伴随症状：发热、恶心、呕吐异常体征：麦氏点压痛、反跳痛、强迫体位如果你是他的首诊护士，还需要评估哪些方面？二、腹痛(abdominalpain)腹痛是临床常见症状，多数为腹部脏器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。腹痛--分类按病变性质：功能性、器质性按病程：急性腹痛--穿孔/急性炎症/梗阻/扩张/扭转/破裂/腹内血管阻塞/胸部疾病的牵涉痛/全身疾病慢性腹痛--慢性炎症/溃疡/包膜张力↑/肿瘤压迫侵润/胃肠N功能紊乱/中毒/代谢障碍外科范围的急性腹痛称为“急腹症”。急性腹痛--病因1、胃肠道穿孔：2、腹腔器官急性炎症：急性胃炎、肠炎、阑尾炎等。3、空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、急性胃扩张等。4、脏器扭转或破裂：肠扭转、肝脾破裂等。5、腹腔内血管阻塞：肠系膜动脉栓塞、门静脉栓塞6、胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：肺炎、急性心肌梗死7、全身疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、尿毒症等。慢性腹痛--病因1、腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎胆道感染、结核性腹膜炎等2、消化性溃疡：3、腹内脏器包膜张力增加：肝炎4、肿瘤压迫与浸润：胃癌、大肠癌、肝癌等5、胃肠神经功能紊乱：肠易激综合症等6、中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等1.内脏性腹痛2.体神经性腹痛3.牵涉痛腹痛--发生机制疼痛信号经交感神经通路传入，脊髓神经基本不参与。疼痛的特点：①