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康复教研室刘琦QQ：524656628第一节概述一、认知与认知障碍认知是对事物认识和知晓过程的总称，是人类大脑所特有的高级功能，是为了适应环境的需要而获得和应用信息的能力，包括记忆、注意、思维、推理、智力等过程。认知障碍是脑损伤导致大脑为解决问题而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能出现的异常表现，包括注意障碍、记忆障碍、推理能力降低、判断力差及交流障碍等。认知障碍常见于影响脑功能的任何过程，不同脑区导致不同的认知障碍表现。二、认知功能评定的目的三、认知功能评定的实施方法筛查法特异性检查法成套测验功能检查法四、认知功能评定的注意事项专业人员实施评定评定环境优良正确实施正确分析结果影响认知功能的因素在评估患者的智能状态时，需考虑到几个因素：患者的受教育程度以及语言的流利程度；有无听觉和视觉的缺损,或表现为与痴呆相似的症状，如幻觉和视觉或妄想；是否有抑郁症的表现及近期是否遭受精神刺激。认知功能减退的常见表现认知功能减退常见的主要表现为：认知速度减慢、反应时间延长、短时记忆容量减少。如显著的记忆丧失、危险行为、在熟悉的地域走失、多疑交往能力差或情感缺失、睡眠障碍、自理困难等。通过定向及短时记忆的简单评估可大体得知患者是否有认知损害。一般来说，即刻回忆困难提示抑郁，延期回忆困难提示痴呆。人到30岁时开始记忆力减退，到80岁时难以掌握新概念。老年人如对时间、地点、重要人物或熟人、病史等表达清楚为正常。第二节注意的评定注意是在指定时间内关注某种特定信息的能力。是心理活动指向一个符合当前活动需要的特定刺激，同时忽略或抑制其他刺激的能力，是对事物的一种选择性反映。注意的概念注意是心理活动对一定事物的指向与集中。由于这种指向和集中，人们才能够清晰的认识周围现实中某一特定对象的产生，而避开不相干的事物。集中性指向性心理活动对一定对象注意指向与集中指向：是指对认识过程所进行的选择（包括随意和不随意的选择），这种选择不仅仅只是对某种刺激活动的有意识的反映，而且也表现在对这些刺激活动的较长久的保持。集中：是主体在客体上集中的心理活动，它不单是避开一切局外的和与该活动无关的内容，而且还表现在对附加的干扰活动进行抑制。注意的特点及分类注意本身不是一个独立的心理过程，它是伴随着感知、记忆、思维、想象等心理活动的一种心理状态。注意分类按有无预定目的分无意注意有意注意按器官分视觉注意听觉注意无不需无意注意有意注意小实验PRFJTWCQMAYI一、注意的特征注意的广度：是指在同一时间内一个人所能清楚地把握注意对象的数量。注意的紧张度：心理活动对一定对象的高度集中程度。注意的持久性：注意在某一对象上所保持的时间的长短。注意的转移性：是根据新任务的要求，主动、及时地将注意从一个对象转移到另一个对象。注意的分配：在进行两种或两种以上活动时能同时注意不同的对象。二、注意障碍的表现特征觉醒状态低下：注意迟缓，对痛、触、视、听及言语刺激反应时间延迟，对刺激的反应能力和兴奋性均下降。保持注意障碍：持久性下降选择注意障碍：不能有目的地注意当前需要的特定刺激和剔除无关刺激。转移注意障碍：转移性障碍分配注意障碍三、注意的常用评定方法视跟踪形状辩认划消实验听认字母听跟踪声识认连线测验注意广度的检查数字广度测验注意分配的检查声光刺激同时呈现行为观察第三节记忆的评定记忆是过去经历过的事物在头脑中的反映，是以往曾经发生和经历过的事物在大脑中留下的痕迹。一、记忆的基本环节识记是识别和记住事物积累知识经验的过程；保持是巩固已获得的知识经验的过程；再生（recall、reproduction）是对经历过的事物和体验以原貌再现的过程；再认（recognition）指在某种刺激下重新回想起已经历过的事物或体验的过程。再生和再认再生再认不在面前能重新呈现。再次出现，感到熟悉，并能识别确认。过去经验记忆的分级模式遗忘遗忘信息丢失可能遗忘终生不忘再现外界信息输入瞬时记忆短时记忆长时记忆永久记忆注意重复不重复记忆时程及特点记忆类别信息储存时间脑内可能有的神经机制举例瞬时记忆0.25~2秒感觉信息传入大脑，在皮层感觉区传递的时程在查找字典上某个词时，对其他词一闪而过短时记忆数分钟以内特定的神经信息在有关神经通路中往返传递一短时间，其化学机制可能是关键大分子的可逆性构象变化，如磷酸化与脱磷酸化查到一个新电话号码，拨完电话就忘了长时记忆数分钟至若干年蛋白质合成增加，突触功能增强及突触结构修饰等，神经信息影响mRNA或影响基因表达。经历中的重要事件永久记忆终生脑内新突触形成或突触结构不可逆的改变本人姓名、年龄、生日等二、记忆障碍的类型瞬时记忆障碍短时记忆障碍长时记忆障碍三、记忆的常用评定方法韦氏记忆量表：世界公认的成套记忆量表。内容包括：长时记忆，包括个人经历、时间空间记忆、数字顺序关系；短时记忆：视觉再生、图片记忆、联系学习、触摸测验、理解记忆瞬时记忆：顺背和倒背数字临床记忆量表：语文测验：指向记忆、联系学习非语文性质的测验：图像自由回忆、无意义图形再认语文和非语文之间的测验：人像特点联系回忆第四节失认症评定失认症：指大脑损伤后，在没有感觉障碍、智力障碍或语言障碍的情况下对先前已知视觉、听觉、触觉等感觉途径获得的信息辨认能力损害。视觉失认：患者对视觉范围内的空间位置、几何图形、物体、颜色、容貌的等不能辨别起名称和作用，但一经触摸则常能说出。可将梳子、牙膏等物品（物品失认）、熟人的照片（相貌失认）、颜色匹配图（颜色失认）、不同形状图片（图形失认）放在桌上，不能辨认者为阳性。听觉失认：患者对以前熟悉的声音不能辨别，但听觉功能正常。请患者听日常熟悉的声音（环境音失认）或音乐歌曲（失音乐），答不正确者为阳性。触觉失认：患者接触物体时不能说出其大小、形状、质地和作用，即实体辨识觉丧失，但触觉、温度觉、本体感觉功能正常。分为辩识物体、辩识图形、辩识材料请患者闭目，用手触摸物体，识别其形状和材料，如金属、布、等，不能辨认者为阳性。一侧空间失认（单侧忽略）：患者对大脑病损对侧的一半视野内的物体、位置关系不能辨识，不会有意识地以转动头部带动眼睛来补偿视野。平分直线、看图说话、绘图、删字（三）失用症1．失用症的分类（1）传统失用症：包括：①意念运动性失用；②意念性失用；③肢体运动性失用。（2）其他类型：包括：①结构失用；②穿衣失用；③口-颜面失用；④步行失用；⑤发音失用；⑥失用性失写。2．评定方法（1）意念运动性失用指运动记忆的储存受到破坏，导致运动记忆的计划和编排障碍。患者不能执行运动口令，不能按口令徒手表演使用某一工具的活动，但如果交给患者某一常用工具，则可自动做出使用该工具的动作。1）责任病灶：优势半球顶下小叶、两侧半球前运动区、躯体运动中枢及胼胝体等神经加工传导通路中任何部位的损伤均可引起意念运动性失用。2）检查方法：请患者将检查者所说的内容用动作表示出来，只在提供实物的情况下才能正确完成者提示存在异常.（2）意念性失用指意念或概念形成障碍，是动作构思过程受到破坏而导致的复杂动作的概念性组织障碍。患者对于办一件事的目的和办成一件事需要做什么、怎样做和用什么做都缺乏正确地认识和理解。1）责任病灶：左侧额叶（前额叶皮质、运动前区）、顶叶或顶枕颞叶交界处损伤均可导致意念性失用。2）评定方法：①备好信纸、信封、邮票、胶水等，请患者折叠信纸放入信封，贴好邮票写上地址；②备好蜡烛、火柴，请患者立起蜡烛，用火柴点燃，再吹灭火柴；③备好牙刷、牙膏、牙杯，请患者从牙杯中取出牙刷，将牙膏涂在牙刷上。意念性失用与意念运动性失用的鉴别检查项目意念性失用意念运动性失用执行口令不能正确执行不能正确执行动作模仿模仿准确不能模仿实物操作操作混乱正确完成（3）肢体运动性失用指在排除麻痹、肌张力异常、共济失调、不随意运动、听力障碍、理解障碍等情况下，出现的病灶对侧肢体（特别是手部）的精细动作笨拙、缓慢等症状。以一侧上肢多见。1）责任病灶：中央旁回的皮质和皮质下。2）评定方法：主要检查以下精细运动：①手指（足尖）敲击试验；②手指模仿试验；③手的轮替试验；④手指屈曲试验；⑤集团屈伸速度试验（4）结构失用指在与构图、结构有关的活动中存在的障碍。左右半球的损伤均可能引起结构失用，非优势半球的损伤所产生的构成障碍与视空间失认有关；优势半球引起的为单纯结构障碍，不存在视空间认知障碍。1）责任病灶：优势半球或非优势半球的顶叶，特别是顶叶下部。2）评定方法：A.拼图：①WAIS动作性检查；②Kohs’blockdesign立方体图形组合。B.立体模型组合：①用火柴棒组合图形；②模仿几何图形。C.自发绘画：如画房子、人物、钟表等。D.写字：如自发写物体名字、听写等。（5）穿衣失用指穿衣的一系列动作行为的异常和障碍，如对服装的上下表里左右等和自己身体的对应关系发生混乱，不能将衣服穿上，多认为是意念性失用和空间关系障碍的综合体现。1）责任病灶：左右半球的顶叶。2）评定方法：观察患者的穿衣动作，也可以请患者为娃娃穿衣。第五节痴呆的评定痴呆：是一种由于脑功能障碍引起的获得性智能损害综合征，主要表现为全面的智能和记忆衰退，而无意识障碍。一、痴呆的分类按病因分类：原发性痴呆继发性痴呆按病变部位分类：皮质性痴呆皮质下痴呆边缘性痴呆髓质性痴呆多发性硬化性痴呆二、痴呆的临床表现阿尔茨海默病的临床表现：发病缓慢、隐袭性起病•三大主症：日常生活能力下降行为障碍认知障碍血管性痴呆的临床表现：早期症状局灶性神经系统症状痴呆三、痴呆的常用筛查方法：简明精神状态检查量表（MMSE）长谷川痴呆量表（HDS）Blessed的常识记忆注意测验（IMCT）痴呆简易筛查量表（BSSD）MMSE由Folstein编制于1975年，是最具影响的认知缺损筛选工具之一。主要用于痴呆筛查，不能用于痴呆鉴别；评价：方法检查，对评定人员的要求不高，只要经合适训练便可操作，适合于社区和基层，其主要用途为检出需进一步诊断的对象。强调语言功能，非语言项目少，记忆检查缺乏再认项目，命名项目简单第六节认知功能成套测验Halstead-Reitan神经心理学成套测验（HRB）洛文斯顿作业疗法用认知评定成套测验（LOTCA）第十四章心理功能评定心理功能评估(psychologicalevaluation)是通过对患者的病史询问、动作和行为的观察、神经心理的测试，做出相应功能诊断的系统方法。注意事项1.心理测验是标准化工具，因此评定者应该是接受过专门培训的专业人员。2.要严格遵守测验规则3.心理测验仅是一种行为取样方法，反映个性行为的一个片段，不能完全反映心理、行为方式的全部4.结合具体情况，灵活选择测验方式一、情绪-情感障碍的基本概念（一）抑郁（Depression）指显著而持久的情绪低落。抑郁常见的症状有：情感低落，兴趣索然；思维缓慢，缺少主动言语；有自责、自罪观念；睡眠不好，担心自己患有某种疾病；严重者可出现自杀念头和行为。（二）焦虑（Anxiety）是对事件或内部想法与感受的一种不愉快的体验，它涉及轻重不等但性质相近而相互过渡的一系列情绪。二、抑郁量表（一）汉密尔顿抑郁量表1．评定内容：反映抑郁躯体化、日夜变化、认知障碍、迟缓、睡眠障碍、绝望感。2．评分标准：0分表示无症状，1～4分表示症状从轻到重。3．注意事项（1）此量表适用于具有抑郁症状的成年患者。（2）应由经过培训的两名评定者对患者进行HAMD联合检查。（3）一般采用交谈与观察的方式，检查结束后，两名评定者分别独立评分。（4）HAMD中，第8、9及11项，依据对患者的观察进行评定；第7和22项，尚需向患者家属或病房工作人员收集资料；其余各项则根据患者自己的口头叙述评分；其中第1项需两者兼顾。另外，而第16项最好是根据体重记录，也可依据患者主诉及其家属或病房工作人员所提供的资料评定。（二）抑郁自评量表被试者根据自身感受自行填表，然后自己或由专业人员进行分数计算，有利于被