PE诊治指南解读与临床实践20150412

国家心血管病中心阜外医院柳志红肺栓塞诊治指南解读与临床实践PE的临床谱很广，从没有或极少的临床症状到急性右心衰竭所致心原性休克甚或死亡；对PE及时做出诊断，快速、准确的危险分层，采取个体化治疗。诊断PE患者的临床症状、体征以及常规检查缺乏特异性和敏感性；临床上联合运用某些变量综合判断可以对PE患病概率进行客观评估-PE临床预测规则或称评分系统¾加拿大Wells评分系统¾修订的Geneva评分系统APE临床患病概率的评估修订的Geneva评分系统Wells评分系统变量分值变量分值易患因素易患因素年龄65岁+1既往DVT或PE+31个月内手术或骨折+2恶性肿瘤活动期+2既往DVT或PE+1.5近期手术或制动+1.5癌症+1症状单侧下肢痛+3咯血+2症状咯血+1临床体征心率75-94次/分+3≥95次/分+5下肢深静脉触痛及单侧肿胀+4临床体征心率100次/分+1.5DVT的临床体征+3PE临床评分系统（1）临床判断PE临床患病概率总分PE临床患病概率总分低0-3中4-10高≥11低0-1中2-6高≥7PE临床患病概率不太可能0-4很可能4PE临床评分系统（2）危险分层-2000年ESCAPE指南首次以血流动力学状态将PE分为大面积和非大面积。¾大面积PE：伴有休克或低血压者（sBP90mmHg，或sBP下降≥40mmHg持续15min以上；除外新发生的心律失常、低血容量或败血症所致上述情况）¾非大面积PE：不属于上述情况¾次大面积PE：非大面积PE中存在右心室运动减弱者危险分层-2008年ESCAPE指南强调PE的严重程度应依据PE相关的早期死亡风险进行个体化评估。建议以高危、中危、低危替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语。新术语的采用不仅反映了PE研究的昀新进展，而且更加符合临床医疗的实际。急性肺栓塞危险分层的主要指标临床指标休克低血压右室功能不全超声心动图示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重指标螺旋CT示右室扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管检查右心压力增高*心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标志物，尚待确认心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性*危险指标PE相关的早期死亡风险临床表现(休克或低血压)右心室功能不全心肌损伤高危15%+（+）*（+）*溶栓或栓子切除术++住院治疗+-中危3-15%-非高危-+低危1%---早期出院或院外治疗处理*只要存在休克或低血压，不必证实右室功能不全/损伤的存在，即可将患者归为PE相关的早期死亡高风险一类。根据预期的肺栓塞相关早期病死率进行危险分层肺动脉造影¾仍是目前诊断PE的金标准。¾合理应用非侵入性诊断方法如血浆Ｄ－二聚体测定，下肢静脉血管超声，核素肺显像，增强CT、核磁共振成像等技术，以及结合临床表现，目前对肺动脉造影的需求越来越少。螺旋CT¾特别是多排螺旋CT扫描，对PE既能诊断，又能鉴别诊断。目前，在很多中心，用其来代替肺核素显像和/或肺动脉造影。特别是对原有心肺疾病的可疑PE患者，作为首选诊断方法。¾螺旋CT在诊断肺亚段尤其是肺段以上肺栓塞具有很高的敏感性及特异性，但在诊断亚段以下水平肺栓塞存在缺陷。核素肺显像¾肺灌注显像敏感性高(国外87%),由于各种原因的肺血流受损均可引起肺灌注显像异常，使特异性受到一定影响(50%)¾阜外医院院将其与肺通气显像及下肢深静脉显像结合，使得诊断PE敏感性、特异性明显提高均达到92%以上。¾核素肺灌注显像缺损30％以上的患者中约92％存在右室功能不全；¾核素肺灌注显像在肺段以下血栓的诊断以及肺血流灌注受损的评估方面具有明显的优势，与螺旋CT联合诊断肺栓塞，敏感性及特异性进一步提高。超声心动图¾ICPER（肺栓塞国际合作注册登记）研究显示,超声显示的右室功能不全是预测死亡的独立指标；¾危重PE患者，可仅依据超声结果行溶栓、介入治疗。超声心动图¾不作为疑诊肺栓塞的常规确诊检查方法¾在肺栓塞危险分层，鉴别高危患者方面非常有用，可以快速、准确进行危险评估¾预示死亡高危险或血栓栓塞复发的超声指标：¾中重度右室运动减低¾持续存在的肺动脉高压¾卵圆孔开放¾右心自由漂浮的血栓¾可随时重复检查，了解治疗效果，判断所选择治疗措施是否成功¾普及、快速、简便的检查手段溶栓或血栓清除术超声心动图多变量分析显示右室功能不全是肺栓塞高死亡风险的强有力的独立预测因子，其相对风险是无右室功能不全的6倍（ICPER-肺栓塞国际合作注册登记研究）:–右室/左室舒张末径1（四腔心）–右室舒张末径30mm–矛盾性右室间隔收缩运动注：*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。#经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE（经螺旋CT确诊）患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUS检出DVT有助于决策。可疑高危肺栓塞诊断流程图注：*肺栓塞的抗凝治疗。+段以上肺动脉血栓CT可以做出诊断。≠如果单层螺旋CT不支持PE诊断，需要进行下肢CUS检查，以便安全除外PE。#如果临床高可能性的患者多排螺旋CT是阴性，在停止抗凝治疗之前应进一步检查。可疑非高危肺栓塞诊断流程图治疗PE的经典治疗－抗凝治疗：大多数急性PE患者溶栓治疗：高危及少数中危患者¾不作为所有急性PE的标准治疗手段¾对于高危患者，溶栓比单用肝素治疗能更快地使血凝块溶解，提高生存率，因此，推荐为一线治疗。合并低血压或休克的高危患者，特别是在进行诊断性检查（如核素肺显像、肺动脉造影等）过程中，应使用正性肌力药物。¾。去甲肾上腺素适用于肺栓塞持续低血压状态。既能增加心输出量又能增加外周血管阻力，单独应用或与多巴胺和多巴酚丁胺合用均有益处。一般选用0.2－2.0μg/kg/min。¾多巴酚丁胺和/或多巴胺适用于血压正常而心指数低的患者。¾血管扩张剂没有确定的作用监测呼吸、心率、心律、血压、心电图以及血氧等变化；镇静止痛药及小剂量抗焦虑药；¾通常非甾体类抗炎药可能比麻醉剂缓解胸膜刺激引起的胸痛更有效氧分压低于60－65mmHg，尤存在低心排出量者，应给予持续吸氧。¾可采用面罩或鼻导管，吸入氧浓度应使血氧饱和度90%以上为宜¾纠正低氧血症可以逆转因栓塞引起的肺血管收缩适当制动、严禁肢体按摩；晚近的研究表明，经肺扫描证实，早期离床活动和腿部加压疗法，与制动相比，PE的发生率类似。对于近端DVT的患者，在主要的临床事件发生后，穿弹力袜可明显降低血栓后综合征的累积发生率。严格掌握溶栓适应证z约92%患者对溶栓治疗有反应，表现为36h内临床及超声心动图改善。症状出现48h内溶栓获益昀大，但溶栓治疗对症状发生6-14天的患者仍有效。z溶栓相比肝素所带来的血液动力学益处在昀初的几天明显，但治疗1周后，血管阻塞严重程度的改善及右心室功能不全的逆转两者无差别。z溶栓治疗带来显著的出血风险，尤其存在潜在疾病及并存多种疾病时。随机试验的数据表明，大出血累计率为13%，颅内出血/致命性出血发生率为1.8%。活动性内出血近期自发性颅内出血溶栓绝对禁忌证（ESC2000）2周内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史2月内缺血性脑卒中2周内胃肠道出血2周内严重外伤1月内神经外科或眼科手术未控制的严重高血压(180/110mmHg)14天内心肺复苏血小板计数10万/mm3，PT〈50%妊娠、感染性心内膜炎糖尿病合并视网膜病变溶栓相对禁忌证（ESC2000）溶栓绝对禁忌证（ESC2008）任何时间发生的出血性卒中或不明原因卒中6个月内缺血性卒中中枢神经系统损害或肿瘤近期（3周以内）重大创伤/手术/头部外伤1月内胃肠道出血活动性出血溶栓相对禁忌证（ESC2008）6个月内短暂缺血发作口服抗凝药孕妇及产后1周无法压迫的穿刺创伤性复苏顽固性高血压（收缩压180mmHg）晚期肝脏疾病感染性心内膜炎活动性溃疡溶栓是高危患者是一线治疗，除极少数绝对禁忌证外，在急性心肌梗死被认为是绝对禁忌的情况，如3周内接受外科手术或1月内胃肠道出血病史，对高危PE而言只是相对禁忌。对非高危患者不推荐常规溶栓治疗¾对于一些中危患者全面考虑出血风险后可给予溶栓治疗。¾溶栓治疗不用于低危患者。药物批准日期溶栓方案链激酶1977年负荷量:250000IU/30min继100000IU/h,持续12-24h快速给药：150万IU静点2h尿激酶1978年负荷量:4400IU/(kg.10min)继4400IU/(kg.h),持续12-24h快速给药：300万IU静点2hrt-PA1990年100mg静点2h,或0.6mg/Kg静点15分（最大剂量50mg）已证实的用于肺栓塞的溶栓药物溶栓治疗需注意的几点问题留置外周静脉套管针；对中危患者溶栓昀好在白天进行；治疗前，均需照x线胸片,描记18导联心电图，化验血常规，血小板计数，出凝血时间，动脉血气分析,肝肾功能及血型并配血备用；一旦决定溶栓，肝素即应停止应用。待活化的部分凝血激酶时间APTT降至正常对照的1.5倍以内开始溶栓治疗；“肝素不宜与链激酶或尿激酶同时使用，但可与阿替普酶同时使用”溶栓治疗需注意的几点问题rt-PA100mg，2h静点与快速输注（0.6mg/Kg，15min）方案比较，2h给药方案有轻微加快症状改善并轻微增加出血率的趋势，但两者无明显差异。溶栓后（2-4h），待aPTT小于基础值的1.5-2倍，应重新开始静脉内持续滴注肝素，注意监测APTT，使其保持在基础值的2倍；病情改善，血流动力学稳定后，可改为低分子量肝素，此时不必监测APTT。经导管肺动脉内局部注入rtPA（低剂量）未显示比静脉溶栓有任何优势。应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血的风险。抗凝治疗-初始抗凝理论上，在缺乏抗凝机制平衡的情况下，1ml血液的凝固活性在10∼15秒钟内能使全身所有的纤维蛋白原转向凝固状态，因此尽早给予抗凝治疗目的是有效抑制凝血正反馈；BarrittandJordan在1960年公布的研究结果（唯一的一项与安慰剂对照的PE抗凝治疗的临床试验）显示，未接受普通肝素抗凝治疗的PE患者病死率高达26%。考虑未治疗患者较高的病死率，在怀疑PE的患者等待进一步确诊过程中即应进行抗凝治疗（肠外给药）。¾UFH¾LMWH（依诺肝素、亭扎肝素）¾磺达肝素根据体重调整肝素用量的“Raschke”方案APTT肝素剂量的调节APTT测定时间秒控制倍数首剂负荷量80U/kg,4-6h随后18U/(kg.h)维持351.280U/kg静脉推入,然后3h增加4U/(kg.h)36∼451.2∼1.540U/kg静脉推入,然后增加2U/(kg.h)46∼701.5∼2.3维持原剂量24h71∼902.3∼3.0将维持量减少2U/(kg.h)903.0停药1h,随后减量3U/(kg.h)继续给药肠外给抗凝药应注意问题APTT不是一个理想的反映肝素抗凝效应强度的指标，因此，只要抗Xa肝素水平达到0.35IU/mL，即使APTT值低于有效药物浓度范围，也不再增加肝素剂量，昀大剂量不超过1667U/h(40000U/d)，国内一般不超过1250U/h（30000U/d）。应用普通肝素或低分子量肝素，应监测血小板计数，减少肝素诱导的血小板减少症的风险选择性Xa因子抑制剂磺达肝素，可作为低分子量肝素的替代药物，无需监测没有发现接受磺达肝素治疗的患者发生HIT，因此不必监测血小板计数肾功能不全时肠外抗凝药的选择不同的LMWH呈现的“蓄积效应”风险可能不一轻中度肾功能不全—建议使用“蓄积效应”风险较低的LMWH，需检测Xa。对于严重肾功能不全,肌酐清除率30ml/min)—建议使用普通肝素，可以减少蓄积引起的出血，且可以较快的逆转。肌酐清除率20ml/min的严重肾功能衰竭，禁用磺达肝素。长期抗凝-华法林目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件长期应用抗凝治疗必须由肝素过渡到华法林，单用华法林VTE发生率是合用肝素的3倍。在合用肝素的情况下华法林可首剂负荷量¾门诊60岁，其他方面健康的患者首剂10mg，¾住院、老龄5mg长期抗凝-华法林此后每日2.5∼3mg口服，根据INR调整剂量，将其控制在2.0∼3.0之间；