肋骨骨折的诊断与治疗

肋骨骨折的诊断与治疗骨伤科孙中明解剖特点肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。第1~3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，较少发生骨折；第4~7肋骨较长且固定，最易发生骨折；第8、9肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断；第11、12肋前缘游离，也称“浮肋”，较易避免暴力作用，不易骨折。肋骨解剖图肋骨解剖图解剖特点肋骨的骨结构特点是：切面观呈扁平状，中间有一层松质骨，周围是极薄的密质骨。肋骨头与胸椎构成关节；肋骨结节与胸椎横突形成关节；肋骨头与结节之间的狭窄部位称“肋骨颈”。肋骨前连软骨，后有关节，肋骨本身富有弹性，有缓冲外力的作用。第1至第3肋短小，又有肩胛骨、锁骨及上臂保护，一般不易受伤，而浮肋弹性更大，不易骨折。因此，骨折常发生于4～7肋。病因病理肋骨骨折多见于成年人，可发生一骨或多个肋骨骨折，亦可发生同一肋骨多段骨折。造成肋骨骨折的暴力通常有四种形式：1.直接暴力骨折发生于暴力直接作用的部位，常呈横断或粉碎型，骨折片多向内移位，易刺伤肺脏，造成气胸、血胸。如拳棒打击、车撞等。病因病理2.间接暴力胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨折，或打击后胸而前肋骨折者。骨折多为斜形。3.混合暴力直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋的另处骨折（多段骨折），此骨折常造成胸内损伤。4.肌肉收缩严重咳嗽、喷嚏时偶发肋骨骨折，一般发生在体质弱，骨质疏松者。如产妇、百日咳病人及，骨肿瘤，长期长期脱钙的病人。连枷胸(FlailChest)严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为连枷胸。连枷胸常合并有肺挫伤，而且又是诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重要因素。如果软化胸壁面积比较大，一般一侧在5根及以上肋骨骨折时，甚或双侧累计大部分肋骨，此时，患者大多需要人工或者机械辅助呼吸，出现被动呼吸：吸气时软化区胸壁内陷，呼气时软化区外突，如果没有辅助呼吸，大多患者很快陷入窒息而死亡，此种外伤应该与连枷胸区别开来，称作“胸廓碎裂伤”。由于常合并有肺挫伤、肝、肾、脑等复合外伤、诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或者多器官功能衰竭等导致危急临床病症，使得治疗困难甚至死亡，而且死亡率很高。此类患者大多需要胸壁成形手术，目前采用钢丝、钢板、七号丝线、折叠缝合或可吸收肋骨钉固定等手术方法，反常呼吸多根肋骨双折时，该处胸廓失去支持，吸气时因胸腔内负压增加而使胸廓向内凹陷；呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓向外凸出，正好与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸。可影响呼吸与循环机能，产生呼吸困难、紫绀，甚至呼吸衰竭等严重症状。骨折分型单纯性骨折：不全骨折：多为裂纹或青枝骨折。完全骨折：多为横断、斜形或粉碎型骨折。多发性骨折：一骨双折，多肋骨折。一根肋骨一处骨折，称为单处骨折。一根肋骨两处骨折，称为一骨双折。开放性骨折：多因间接暴力或火器伤所致。肋骨骨折诊断要点1.患者伤后局部疼痛、肿胀、有血肿或瘀斑。2.深呼吸、咳嗽、说话、喷嚏及躯干转动时疼痛加剧。3.有明显的压痛或畸形，有时可摸到骨擦音。4.胸廓挤压试验阳性：两手分置于胸骨和胸椎，前后挤压胸廓，可引起骨折处剧烈疼痛。诊断要点5.患者常能指出最痛点，即骨折处。若肋骨骨折合并气胸时，可出现胸闷、气促，伤侧呼吸运动减弱，胸部叩诊呈鼓音，呼吸音及语颤减弱或消失。6.胸部正侧、肋骨斜位片或胸部CT、肋骨三维重建可明确骨折部位，对位情况及骨折根数。7、注意影像学“阴性”之肋骨骨折注意：小儿肋骨弹力较大，受伤也不易骨折，但内脏损伤可能严重，必须详细检查。肋骨骨折并发症常见并发症（一）若骨折端刺破胸膜或肺，空气进入胸膜腔可并发气胸：1、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；2、如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；3、如胸膜或肺破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能将空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大，则称为张力性气胸。4、若骨折端刺破胸壁、肋间血管，肺、大血管，血液进入胸膜腔，则并发血胸。①凝固性血胸②感染性血胸、脓胸③进行性血胸④迟发性血胸常见并发症（二）血胸少量500ml：病人无明显症状和体征。X线检查可见肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下中量500-1500ml：病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。查体发现伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊浊音，呼吸音明显减弱，X线检查可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5厘米。大量1500ml：病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。查体可见伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙变平，胸壁饱满，气管移向对侧，叩诊为浊实音，呼吸音明显减弱以至消失。X线检查可见胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。重视生命体体征的观察，不要只关注胸管引流量。气胸、血胸—常见的并发症进行性血胸判断1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。2.经输血补液抗休克治疗后，血压不恢复或升高后又迅速下降。3.血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低。4.胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但连续X线胸片检查显示胸膜腔阴影继续增大。5.引流出的血液很快凝固6.闭式胸腔引流后，引流血量每小时超过200ml，连续3小时以上。第1、2肋骨折：注意锁骨下动静脉和臂丛神经损伤。下位肋骨骨折：注意膈肌和腹腔脏器损伤。常见并发症（三）治疗原则肋骨骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治并发症。一、西医西药治疗镇痛口服：如非甾体类、吗啡类肌肉、静脉注射镇痛剂：布桂嗪、哌替啶、吗啡等。肋间神经阻滞和痛点封闭。胸壁固定胸壁固定少数肋骨一处骨折：可采用胸带固定、胶布固定法，即用胶布固定胸壁，限制胸壁的呼吸运动，减少骨折端活动，可达到止痛的目的。方法：每条胶布宽7厘米，长度比病人胸廓半周长约10厘米，病人坐位，两臂外展或上举，当呼气之末，即胸围最小时，先在前后侧超过中线5厘米处贴紧胶布，由后绕向前方跨越前正中线5厘米。第一条贴在骨折部，而后以迭瓦状（重叠1厘米）向上、向下各增加2～3条。固定时间约3周～4周。胶布固定法骨折治疗方法多根肋骨一处骨折：当胸部外伤时，迷走神经、膈神经、血管壁的交感神经和肋间神经是传导疼痛的主要途径。因此对于多根肋骨骨折合并胸内损伤时，可采用颈部及交感神经封闭法来阻止疼痛对机体的不良刺激，使病情好转，有利于对合并症的治疗。若多发肋骨骨折合并胸内严重损伤者，常使气体交换不良，分泌物不能排除而产生呼吸困难、紫绀等，可使用气管切开术进行吸痰及给氧，改善气体交换，提高呼吸效能。多发肋骨双折：除一般疼痛，因有反常呼吸导致呼吸效能减低，全身缺氧，阻碍静脉回流，严重影响循环，上述方法不能解决反常呼吸，则可采用肋骨切开内固定术，目的是消除胸壁浮动，纠正胸廓内陷。肋骨牵引术：在浮动胸壁的中央选择1条～2条可以吃力的肋骨，在局麻下用钳夹住内陷的肋骨，通过滑动牵引来消除胸壁浮动，重量为0.5公斤～1公斤，时间为1周～2周。骨折治疗方法手术治疗适应症：严重多发肋骨骨折，胸壁塌陷。断端错位明显。开放性骨折。方法：肋骨接骨板、钢丝内固定等。禁忌症：全身情况差，生命体征不平稳，不能耐受麻醉、手术。合并症治疗方法合并气胸者,视气胸量，可采用胸腔穿刺或胸腔闭式引流术。对于非进行性血胸者，可根据积血量，在腋中或腋后线6～7肋间行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术，及时排除积血促使肺复张，改善呼吸功能，减少感染几率。对于进行性血胸，在积极抗休克治疗后，及时剖胸探查，止血，术后插入引流管作引流。连枷胸治疗连枷胸的治疗原则：尽快消除浮动胸壁造成的反常呼吸运动，阻断恶性循环，纠正其产生的呼吸、循环功能不全。1、控制反常呼吸：①加压包扎固定胸壁软化区。浮动胸壁范围较小，反常呼吸运动程度较轻，有足够自主呼吸能力，不需要机械通气，可应用胸带加压包扎即可。②机械通气---呼吸内固定。经气管插管或气管切开进行控制性机械通气，这是消除反常呼吸、纠正呼吸循环功能障碍最有效的方法。通气时间长，需达到胸壁运动基本稳定。③巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引等方法。此方法操作复杂目前已经摒弃，被机械通气所代替。2、手术治疗：因连枷胸患者多病情危重，其主要危害为反常呼吸运动。视病情情况选择手术治疗，可迅速恢复胸廓稳定，治疗胸廓畸形。3、保持呼吸道通畅，给氧，充分镇痛，抗感染，合理补液。4、处理血胸，肺挫伤。药物治疗1.预防感染：视病情选择抗生素2.祛痰药物3.促进骨折愈合的中成药物4.止痛5.也可选用活血化瘀通络药物，用中药接骨药物治疗，对减轻骨折局部软组织肿胀和疼痛，加速骨折愈合有良好效果。练功活动固定后轻者可下地自由活动，重者需卧床或半卧位休养，并锻炼腹式呼吸运动，待症状减轻即应下地自由活动，减少并发症主动咳嗽、咳痰，深呼吸运动。二、中医中药治疗内治初期：活血化瘀，理气止痛。伤气为主者，可选用柴髟疏肝散、金铃子散；伤血者，可选用复元活血汤、血府逐瘀汤；后期：胸肋隐隐作痛或陈伤者，宜化瘀和伤，行气止痛，可选用三棱和伤汤、黎洞丸；气血虚弱者，用八珍汤合柴胡疏肝散。外治初期：可选用消肿散、消肿止痛膏。后期：用狗皮膏或万灵膏敷贴，或用海桐皮汤熏洗。中期：用接骨续筋膏或接骨膏。谢谢！