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诊断报告书写基本原则一、书写前准备工作二、图像观察三、规范化医学影像学诊断报告的格式四、规范化医学影像学诊断报告书的内容五、报告书的核对工作一、书写前准备工作1.确定X线片或CT、MR片质量是否合乎诊断要求，包括黑化度、对比度等，对于CT、MR片尚包括定位像、窗技术应用、照片连续性、扫描范围、扫描序列及各种伪影。对于不符合质量要求的照片，不予书写报告。2.在照片质量保证的前提下，核对病人的姓名、性别、年龄、检查号是否与照片所示一致。并要核对照片与病人申请单要求检查的部位、项目是否相符，是否与申请单所记录的照片数目一致。3.申请单所填写的内容及附带的相关临床资料是否详细和充分，其中包括其它影像学检查结果。4.若为随诊复查病例，需有既往影像学检查照片及诊断报告书。确定以上项目无误后，方可进行观察和书写。二、图像观察详细观察每幅照片，包括CT、MR照片上的每一帧图像，这是作出合理而正确诊断的重要保证。1.要根据申请单的要求及所怀疑的病变，对照片的某一部位或某一器官进行重点观察。2.还应仔细观察“非重要部位和器官”的表现，而这些部位和器官常常是诊断医师易于疏漏的地方，常有可能导致错诊和漏诊。3.当照片上发现明显病变时，诊断医师常常满足这一发现，而忽视了片内已显示然而不明显的病变。例如，发现了肺内明显肿块影，常常忽视了片内已显示的肋骨骨质破坏表现。三、规范化医学影像学诊断报告的格式诊断报告书要求一律用计算机打印。报告顶端为医疗机构名称。报告用纸建议采用标准B5纸，报告正文字体建议采用小四号楷书。特例：院外影像学会诊可用手写报告，书写时要求字迹清楚、字体规范，不能涂改，禁用不标准简化字和自造字。医学影像学诊断报告书的格式应包括以下6部分内容：1.一般资料2.检查名称、检查方法和技术；设备类型及重要参数3.医学影像学表现或描述4.医学影像学诊断5.检查建议6.报告医师签名四、规范化医学影像学诊断报告书的内容X线片、CT、MRI等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化或（和）功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证和质量控制要求。规范化医学影像学诊断报告书的各个部分所包括的内容各不相同，但却有一定的联系。1、一般资料：各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般资料包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像号或检查号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写或计算机自动填写。检查号可以统一编号或分成几项，即X线号、CT号、MRI号等。2、检查名称与检查方法或技术对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。CT和MR检查要注明设备类型（探测器排数、场强等）、重要参数（层厚、扫描序列参数等）造影剂名称、剂量、使用方法。3、医学影像学表现或描述“表现”或“描述”是对基本病变影像学表现的观察和描述，是形成正确“诊断”的基础，应注意全面和细致。要牢记影像诊断的基本原则，“全面观察具体分析”。“表现”或“描述”应包括以下内容：（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象，如有，者则应对所出现的病变位置、数目、大小、范围、形态、密度（CT值）、信号（MR）及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。（2）临床所疑疾病以外的阳性发现：（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤；（b）正常变异的表现；（c）成像伪影；（d）难以定性的或可疑的征象。（3）对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。（4）应简要描述片内已显示但未发现病变的其它组织和器官。（5）当由于病人原因而不能行标准方法检查时，在“表现”叙述开始时应予以说明。（6）若近期检查同一部位，则应与老片对照描述。4.医学影像学诊断：医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可以发生变化。医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。诊断结论一般分为四种情况：（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性质肯定；（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分两种情况：（a）以某一疾病为主但不典型。（b）病变表现无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如补加增强CT扫描或加做MRI其它序列检查等。“诊断”是诊断报告书的最终结论，需特别注意其准确性，要求如下：（1）“诊断”应与“表现”所述内容相符，绝不能相互矛盾和相互混淆。也不应“诊断”或“表现”书写时有所遗漏，即“表现”已述，然无相应的“诊断”，或反之。（2）如“表现”中未发现异常，则“诊断”应诊为“正常”或“未见异常”。（3）若“表现”中发现异常，应在“诊断”中指明病变的部位、范围和病变的性质，如“肝右叶巨块型肝细胞癌并周围多发子灶及门静脉右支内瘤栓”。（4）若“表现”中发现异常，但不能确定病变性质时，“诊断”中应说明病变的部位、大小和病变性质待查或几种可能的性质，并依可能性大小进行排序。此外，还要提出进一步鉴别诊断的检查手段。（5）当“表现”中有几种病变异常所见时，“诊断”中书写应依这些病变的临床意义大小进行排序，如“左肾癌并腹主动脉旁淋巴结转移，胆囊结石，肝右叶肝囊肿”。（6）在“诊断”书写时，更需注意不要有错字、别字、漏字及左、右侧之误，否则可导致严重后果。5.检查建议：“建议”是对“诊断”的必要补充，通过“建议”向临床医生反馈重要的诊断提示信息和/或有指导意义的进一步诊断和鉴别诊断的检查方法。许多时候恰当的使用“建议”可以避免主观武断造成的误诊和漏诊。常用的“建议”内容包括：详查XX病或除外XX病：根据影像学表现发现可能存在与临床诊断不一致的其他疾病时使用。进一步XX检查：提示临床医生使用对诊断的某些方面更有力的检查方法以完善诊断或鉴别诊断。无论阳性诊断或阴性诊断病例，都可以通过恰当地使用敏感性和特异性更高的检查方法使诊断进一步明确，避免错漏。进一步增强检查：提示临床医生使用对比增强方法显示病变血液动力学方面的特点以利于完善诊断或鉴别诊断。结合临床：在临床病史不详细或临床医生具有更专业知识或病史资料的情况下，请临床医生综合分析临床资料和影像表现作出判断。对比旧片：如果复诊病人不能提供全面的旧片资料且临床医生可能掌握病人情况更多时，提示临床医生对比旧片作出更准确的对比分析。定期复查：在某些检查存在不明显病变（随时间推移可能变为明显）被遗漏的可能性或所怀疑疾病具有动态变化特点时，提示临床医生嘱患者定期复诊重新检查已确定或排除疾病诊断。应根据不同情况明确注明适当的复查时间。对于某些阴性诊断结果尤其有意义，如：外伤、急腹症等。6.医师签名：签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人。如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。如只有一名医师书写报告必须由主治医师或主治医师以上的医师完成并签名。对于正常工作时间外（如夜间），可根据实际情况，由获得医师执业证书的住院医师签发诊断报告。五、报告书的核对工作1.报告书写完毕后，书写医师要复审报告书各项内容，并需再次核对申请单、照片所示病人姓名、性别、年龄和检查项目的一致性。2.诊断报告要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。若重要字句修改后，报告则应重新打印或抄写。3.负责医师需对诊断报告书进行复审，依次检查报告书的各项内容，确认无任何差错后，准发报告，签字后，送交登记室。4.登记室工作人员在病人或家属领取照片和诊断报告书时，还应再次复核申请单、照片所示病人姓名、性别、年龄、检查号、检查部位和检查项目的一致性，无误后方可发放。5.诊断报告应留底存档。