疫苗接种风险防范与沟通讲课版

疫苗接种风险防范与沟通杭州艾玛妇产医院护士长陈丽丽2015年11月内容了解疫苗的基本知识接种对象与接种政策接种操作技术卡介苗接种后的反应如何杜绝预防接种差错事故你知道吗?什么是疫苗?疫苗是利用微生物及其代谢产物，经过人工减毒或灭活或基因工程等方法制成，用于预防疾病的自动免疫制剂。疫苗有哪些分类?按性质分—灭活疫苗、减毒活疫苗、组分疫苗、重组基因工程疫苗等。按剂型分—液体、冻干疫苗按成分分—普通、提纯疫苗按含吸附剂分—吸附、非吸附疫苗按使用方法分—注射、划痕、口服预防接种的定义广义的预防接种是指利用人工制备的抗原通过适宜的途径对机体进行接种，使机体获得对某种传染病的特异性免疫力，以提高个体和群体的免疫水平，预防和控制针对传染病的发生和流行。狭义的预防接种指接种疫苗，使个体和群体获得对某种传染病的免疫力。使用含有已知抗体成分免疫球蛋白（或抗血清）接种于机体，使机体被动获得免疫力，如注射人乙肝免疫球蛋白、白喉抗毒素，预防乙肝、白喉的发生。什么是免疫规划免疫规划：是按照国家或省市确定的疫苗品种、免疫程序或接种方案，在人群中有计划地进行接种，以预防和控制针对传染病的发生和流行。《预防接种实践与管理》和计划免疫一样，其本质和核心：预防接种中国免疫规划疫苗种类的演变465714150246810121416种类1978年2002年2007年年份疫苗种类疾病种类24年5年1.结核病2.麻疹3.脊髓灰质炎4.白喉5.百日咳6.破伤风7.乙肝8.甲肝9.流脑10.乙脑11.风疹12.腮腺炎13.出血热14.钩体病15.炭疽疾病种类（15）：免疫程序免疫程序的内容免疫起始月龄接种剂量接种次数接种间隔接种途径加强免疫联合免疫疫苗接种对象月（年）龄接种剂次备注乙肝疫苗0、1、6月龄3出生后24小时内接种第1剂次，第1和第2剂次间隔≥28天（090701-10ug）卡介苗出生时1脊灰疫苗2、3、4月龄，4周岁4第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天百白破疫苗3、4、5月龄，18－24月龄4第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天(100701-4)白破疫苗6周岁1麻风疫苗（麻疹疫苗）8月龄1麻腮风疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）18－24月龄1（070701）实施扩大免疫后儿童常规免疫疫苗免疫程序疫苗接种对象月（年）龄接种剂次备注乙脑减毒活疫苗8月龄,2周岁2A群流脑疫苗6－18月龄2第1、2剂次间隔3个月A+C流脑疫苗3周岁,6周岁22剂次间隔≥3年；第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月（0805-07）甲肝减毒活疫苗18月龄1（100701）乙脑灭活疫苗8月龄（2剂次），2周岁,6周岁4第1、2剂次间隔7－10天甲肝灭活疫苗18月龄,24－30月龄22剂次间隔≥6个月实施扩大免疫后儿童常规免疫疫苗免疫程序预防接种安全性引起社会高度关注正确理解预防接种的安全性与有效性没有绝对有效的疫苗，也没有绝对安全的疫苗疫苗总体上是安全有效的，利益远远大于风险风险在一定程度上是可控的，必须正确看待和处理风险，加强风险-利益沟通始终将预防接种的安全性放在第一位预防接种的安全性因素接种前的体检帮助判断预防接种适应症和禁忌症预防接种前新生儿医生只能做简单体检，如测体温、测黄疸、皮疹、体格检查，不将免疫功能等项目作常规筛查新生儿出生体重小于1500克重度窒息经复苏抢救的阿普加评分小于4分的免疫接种期间可能遇到的新生儿疾病先天性过敏体质的新生儿先天性甲状腺功能低下症（CH)苯丙酮尿症（PKU)新生儿黄疸预防接种的告知预防接种的相关政策针对疾病与疫苗知识免疫程序免疫效果接种费用禁忌症接种后注意事项不良反应及时处理有关预防接种的法律制度为了保障预防接种工作科学、规范、有序地开展，国家相继出台了一系列的法律、法规和规章。目前我国预防接种工作管理的法律制度依据有《疫苗流通和预防接种管理条例》（以下简称《条例》）、《疫苗储存和运输管理规范》、《预防接种工作规范》、《预防接种异常反应鉴定办法》等。如何保证接种单位和接种人员的资质？《疫苗流通和预防接种管理条例》对接种单位和接种人员的资质有具体规定。接种单位须经县级人民政府卫生主管部门指定，接种人员应为通过县级人民政府卫生主管部门组织培训并考核合格的医务人员。我国已经建立了比较完善的免疫服务体系。按照“谁接生，谁接种”的原则，由医疗机构的产科接种单位对住院分娩新生儿开展首针乙肝疫苗接种。随着我国孕产妇住院分娩率的提高，新生儿首针乙肝疫苗及时接种率逐年提高。接种后的观察接种后要尽量避免新生儿剧烈活动，应该多休息，多喂母乳，注意保暖，防止触发其它疾病。接种疫苗的当天不要给新生儿洗澡，但要保证接种部位的清洁，防止局部感染（先洗澡再接种）接种疫苗后如果新生儿出现轻微发热、食欲不振、烦躁、哭闹的现象，不必担心，这些都属于正常现象。只要让宝宝吃足母乳、多与母亲进行肌肤接触关爱婴儿，注意精神状态、避免着凉，1至2天后反应就会自然消失。如果接种后出现的反应不能在短时间内消退，就应报告儿科医生诊治。出生医院接种的第一类疫苗乙肝疫苗卡介苗全国乙肝发病例数呈逐年上升趋势(2002-2011)卫生部公布全国法定报告传染病疫情02000004000006000008000001000000120000014000002002200320042005200620072008200920102011乙肝发病例数杭州市乙肝疫苗接种情况1987年开始逐步使用1989年10月纳入计划免疫管理1993年调查接种率87.02%（731/840）1995年调查接种率94.73%99(2264/2390)1996年以后调查接种率一直大于97％2005年以后调查接种率一直大于99％0102030405060708090100199019921994199619982000200220042006发病率（1/10万）年份杭州市1990-2006年乙型肝炎发病率（/10万）WHO指出，全球死于乙肝的病例中，有21%是在围产期感染的。母婴传播是我国乙肝主要传播途径，新生儿感染HBV后约有90%以上的人将成为HBV慢性携带者，因此乙肝疫苗的第1剂接种应尽早进行，最好在新生儿出生后24h内接种，以使新生儿获得保护。母婴阻断的必要性乙型肝炎围产期传播母亲（表面抗原＋）e抗原（＋）90％e抗原（－）40％新生儿（感染乙肝）90％（乙肝携带者）25％（肝硬化或肝癌）乙肝疫苗使用《预防接种工作规范》；乙肝疫苗第1剂在新生儿出生后24小时内尽早接种，第2剂在第1剂接种后1个月接种，第3剂在第1剂接种后6个月（5～8月龄）接种。第1剂和第2剂间隔应≥28天。第2剂和第3剂的间隔应≥60天。低体重早产儿乙肝疫苗接种低体重早产儿(≤2000g)接种乙肝疫苗的血清阳转率较低。但到1月龄，所有早产儿，不管出生时体重和孕期如何，几乎都和正常婴儿一样对疫苗有足够的反应。但对乙肝表面抗原阳性母亲或感染状况不明的母亲所生婴儿，尽管其是早产，也必须在出生12小时内就接种乙肝疫苗如新生儿体重2000g，第1针疫苗不应计入免疫程序，在婴儿达到1月龄时重新接种3剂乙肝疫苗。什么是卡介苗(BCG)?卡介苗(BCG)是用卡介菌经培养后，收集菌体，加入稳定剂冻干制成的减毒活疫苗。什么是卡介菌？1907年卡默德和介兰用13年时间研究发明,一株牛型结核杆菌，接种在含有甘油胆汁马铃薯培养基上，经培养繁殖继代移植后制成疫苗。1921年首次用于人免疫。为纪念发明者将疫苗定名为“卡介苗”。各国实验室从这些菌株中生产其自己的卡介苗并通过系列继代移植予以保存。卡介苗于1974年全球将其纳入EPI。世界上多数国家都将卡介苗列为计划免疫必须接种的疫苗之一。卡介苗免疫原理BCG已丧失其致病力，但仍保留一定的剩余毒力、免疫原性和繁殖能力。疫苗接种人体后，使机体产生一次轻微的自然感染过程，但不会发病，而获得免疫力。在体内作用时间长，接种次数少，免疫效果好。在结核病发病较高的地区，接种卡介苗在预防结核病，特别是可能危及儿童生命的严重类型结核病，如结核性脑膜炎、粟粒性结核病等方面具有相当明显的作用。并可能在一定程度上减少结核病的传播。WHO对接种卡介苗的政策卡介苗是目前唯一的结核疫苗，用于预防婴幼儿结核性脑膜炎和播散性疾病。如果不予治疗，这两种情况通常致死。多年来，通过卡介苗接种已挽救了成千上万的生命。预防结核性脑膜炎和播散性疾病的平均有效率为86%。卡介苗接种政策BCG免疫政策各国差别很大，可分成4类:(1)仅在出生时(或首次与公共医疗机构接触时)接种。(2)儿童期接种1剂BCG。(3)复种/加强接种BCG。(4)不常规接种BCG。我国卡介苗接种对象1982年《全国卡介苗接种工作方案》初种：新生儿复种：小学一年级、初中一年级1986年卫生部制定的计划免疫程序初种：出生时复种：城市7岁、农村12岁1997年取消卡介苗复种，仅对新生儿接种一针目前国家免疫规划接种对象出生时，3月龄以上需经PPD试验阴性者。1岁内完成。接种操作技术卡介苗接种方法皮内接种法用1ml一次性注射器或一次性蓝芯注射器配4.5号针头注射部位：上臂三角肌外下缘皮内。剂量：0.1ml操作方法：家长抱紧儿童，露出儿童胳膊；用注射器吸取1人份疫苗，皮肤常规消毒，待酒精干后，左手绷紧注射部位皮肤，右手持注射器，食指固定针管，针头斜面向上，与皮肤呈10～15度角刺入皮内。再用左手拇指固定针管，但不要接触针头部分，然后注入疫苗，使注射部位形成一个圆形皮丘，针管顺时针方向旋转180度角后，拔出针头。勿按摩注射部位。家长抱紧儿童，露出儿童胳膊左手绷紧注射部位皮肤出针：针管逆时针方向旋转180度角后，拔出针头。勿按摩注射部位。进针：右手持注射器，食指固定针管，针头斜面向上，与皮肤呈10～15度角刺入皮内。注入苗液：再用左手拇指固定针管，但不要接触针头部分，然后注入疫苗，0.1ml，使注射部位形成一个圆形皮丘。接种注意事项了解健康状况：禁忌症：早产儿、新生儿体重2500克以下；患急性传染病、结核病、肾炎、心脏病；湿疹或其他皮肤病；免疫缺陷疫苗质量：活菌数严格操作规程：三查六对注射器材摇匀技术标准化：部位、深浅度（皮内）、剂量看刻度，不足要补足卡介苗接种后的反应及处理卡介苗接种反应卡介苗通常产生局部反应，接种后4周左右接种部位会出现丘疹状红肿，随后逐渐化脓形成脓疱，破溃后脓汁排出，形成溃疡后结痂，反复约2个月左右脱痂，愈合后可留有圆形瘢痕（卡疤直径3～5mm）。卡介苗接种反应轻度反应大多数是局部的，接种卡介苗后通常引起接种部位附近的淋巴结肿大（多为腋下淋巴结少数可有颈部），随着接种部位的愈合，肿大淋巴结也通常能自动痊愈。部分可形成局部化脓性淋巴结炎。目前越来越少见，特别是在由训练有素的接种人员使用标准干冻疫苗而且清楚地说明根据接种对象的年龄所采用的个体剂量而进行卡介苗接种的情况下。卡介苗不良反应:与减毒活疫苗有关（对免疫缺陷者危害、致病）与接种失误有关(皮下、肌内)。在制剂中添加的是稳定剂（谷氨酸、钠或白蛋白），但未添加佐剂或防腐剂常见接种反应及其处置原则临床表现接种BCG：局部红肿→化脓或溃疡→结痂→疤痕处置原则不能热敷局部脓泡或溃烂时，不必擦药或包扎。保持清洁，如有脓液流出，可用无菌纱布或棉花轻轻拭净。接种卡介苗后的淋巴结炎临床表现接种后2-6个月接种部位同侧或腋下同侧局部淋巴结肿大超过1cm或发生脓疡破溃淋巴结可一个或数个肿大抗酸杆菌阳性，BCG株淋巴结组织检查呈结核病变接种卡介苗后淋巴结反应治疗：早期口服异烟，局部湿热敷；脓疡有破溃趋势，应及早切开，清疮换药。全身性卡介苗炎症是一种可识别、但很罕见的卡介苗接种造成的后果，以往发生在有严重免疫缺陷的儿童中。如果处理不当这些病例可能是致命的。接种后出现局部淋巴结肿大破溃、愈合慢、同时合并全身淋巴结结核、肺结核和/或肝脾