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***特殊教育学校20**—20**学年度“送教上门”对象登记表填表时间：年月日基本情况学生姓名性别民族出生年月家庭住址姓名年龄文化程度职业联系电话父亲母亲主要监护人主要问题□行为问题□情绪问题□协调能力□言语语言能力□其他智力、适应行为测试评估□无残疾证□有残疾证证件附后□从未做过□做过智力测试测试结果（资料附后）□做过适应行为测试测试结果（资料附后）备注
