神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断

第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断神经系统解剖、生理及病损的定位诊断•G03旷咏梅2015.11.25第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断第一节中枢神经感觉系统第二节脑与脊髓的血管肌肉第四节周围神经运动系统第三节脑神经反射中枢神经脑与脊髓的血管周围神经脑神经神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断定位诊断（病变部位诊断）定性诊断（病因诊断）根据解剖学、生理学和病理学知识及辅助检查结果对症状进行分析推断其发病部位确定病变的性质和原因神经系统疾病的诊断概述第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断一是对神经系统解剖、生理和病理的理解二是对这些结构病损后症状的掌握三是临床基本功的扎实运用定位诊断是诊断神经系统疾病的第一步，正确完成定位诊断取决于三个因素：神经系统疾病的诊断概述第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断①缺损症状②刺激症状指神经结构受损时，正常功能的减弱或消失指神经结构受激惹后所引起的过度兴奋表现神经结构病损后出现的症状概述第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断③释放症状④断联休克症状指高级中枢受损后，原来受其抑制的低级中枢因抑制解除而出现功能亢进指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短暂丧失神经结构病损后出现的症状概述第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断中枢神经第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断中枢神经系统脑大脑间脑脑干小脑脊髓上、下行传导束灰质Centralnervoussystem,CNS概述第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断一、大脑半球二、内囊三、基底神经节四、间脑六、小脑七、脊髓五、脑干第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断一、大脑半球（CerebralHemisphere）图2-1左侧大脑半球外侧面结构及功能区第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断额叶、顶叶、颞叶和枕叶岛叶扣带回边缘叶海马回钩回杏仁核丘脑前核下丘脑边缘系统大脑半球一、大脑半球概述第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断优势半球在语言、逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势多位于左侧，只有一小部分右利手和约半数左利手者可能在右侧非优势半球多为右侧大脑半球，主要在音乐、美术、综合能力、空间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面占优势一、大脑半球概述第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断占大脑半球表面的前三分之一，位于外侧裂上方和中央沟前方，是大脑半球主要功能区之一（图2-1）（一）额叶（frontallobe）解剖结构及生理功能第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断额叶的主要功能与精神、语言和随意运动有关。其主要功能区包括：位于皮质运动区前方额中回后部②运动前区③皮质侧视中枢位于中央前回；身体各部位代表区在此的排列由上向下呈“倒人状”①皮质运动区（一）额叶（frontallobe）解剖结构及生理功能第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断④书写中枢优势半球的额中回后部⑤运动性语言中枢（Broca区）优势半球外侧裂上方和额下回后部交界的三角区⑥额叶前部与记忆、判断、抽象思维、情感和冲动行为有关（一）额叶（frontallobe）解剖结构及生理功能第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断1.外侧面：以脑梗死、肿瘤和外伤多见①额极病变：记忆力和注意力减退表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力思维和综合能力下降，可有欣快或易怒以精神障碍为主，表现为：（一）额叶（frontallobe）病损表现及定位诊断第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断②中央前回病变：对侧上、下肢或面部的抽搐（Jackson癫痫）继发全身性癫痫发作刺激性病灶破坏性病灶多引起单瘫上部受损产生对侧下肢瘫痪下部受损产生对侧面、舌或上肢的瘫痪严重而广泛的损害可出现对侧偏瘫（一）额叶（frontallobe）病损表现及定位诊断第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断（一）额叶（frontallobe）③额上回后部病变：强握反射（graspreflex）摸索反射（gropingreflex）强握反射（graspreflex）是指物体触及患者病变对侧手掌时，引起手指和手掌屈曲反应，出现紧握该物不放的现象摸索反射（gropingreflex）是指当病变对侧手掌被物体触及时，该肢体向各方向摸索，直至抓住该物紧握不放的现象病损表现及定位诊断第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断④额中回后部病变：额中回更后部位病变引起双眼向病灶对侧凝视双眼向病灶侧凝视刺激性病灶破坏性病灶产生书写不能（一）额叶（frontallobe）病损表现及定位诊断⑤优势额下回后部病变：产生运动性失语第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断2.内侧面：大脑前动脉闭塞矢状窦旁脑膜瘤多见于：对侧膝以下瘫痪旁中央小叶（paracentrallobule）病变矢状窦旁脑膜瘤可压迫两侧下肢运动区而使其产生瘫痪，伴有尿便障碍（一）额叶（frontallobe）病损表现及定位诊断第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断位于中央沟后、顶枕沟前和外侧裂延线的上方。图2-1左侧大脑半球外侧面结构及功能区（二）顶叶（parietallobe）解剖结构及生理功能第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断①皮质感觉区：（图2-4人体各部位在感觉区的定位关系）为触觉和实体觉的皮质中枢中央后回为深浅感觉的皮质中枢接受对侧肢体的深浅感觉信息顶上小叶（二）顶叶（parietallobe）解剖结构及生理功能第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断②运用中枢③视觉性语言中枢位于优势半球的缘上回与复杂动作和劳动技巧有关又称阅读中枢位于角回，靠近视觉中枢为理解看到的文字和符号的皮质中枢（二）顶叶（parietallobe）解剖结构及生理功能第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断顶叶病变主要产生皮层性感觉障碍、失用和失认症等1.中央后回和顶上小叶病变：破坏性病灶病灶对侧肢体复合性感觉障碍如实体觉、位置觉、两点辨别觉和皮肤定位觉的减退和缺失（二）顶叶（parietallobe）病损表现及定位诊断第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断刺激性病灶可出现病灶对侧肢体的部分性感觉性癫痫如扩散到中央前回运动区，可引起部分性运动性发作，也可扩展为全身抽搐及意识丧失2.顶下小叶（缘上回和角回）病变：（1）体象障碍：顶叶病变可产生体象障碍体象障碍的分类及特点详见第三章（二）顶叶（parietallobe）病损表现及定位诊断第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断（2）古茨曼综合征（Gerstmannsyndrome）：优势侧角回损害所致计算不能（失算症）手指失认左右辨别不能（左右失认症）书写不能（失写症）有时伴失读主要表现（3）失用症：优势侧缘上回病变时可产生双侧失用症（二）顶叶（parietallobe）病损表现及定位诊断第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断位于外侧裂的下方，顶枕裂前方颞上回颞中回颞下回图2-1左侧大脑半球外侧面结构及功能区（三）颞叶（temporallobe）解剖结构及生理功能第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断①感觉性语言中枢（Wernicke区）：位于优势半球颞上回后部②听觉中枢：位于颞上回中部及颞横回③嗅觉中枢：位于钩回和海马回前部，接受双侧嗅觉纤维的传入（三）颞叶（temporallobe）解剖结构及生理功能第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断与记忆、联想和比较等高级神经活动有关④颞叶前部：此区域属边缘系统，海马是其中的重要结构，与记忆、精神、行为和内脏功能有关⑤颞叶内侧面：（三）颞叶（temporallobe）解剖结构及生理功能第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断颞叶病变时主要引起听觉、语言、记忆及精神活动障碍1.优势半球颞上回后部（Wernicke区）损害患者能听见对方和自己说话的声音，但不能理解说话的含义，即感觉性失语（Wernickeaphasia）（三）颞叶（temporallobe）病损表现及定位诊断第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断2.优势半球颞中回后部损害命名性失语（anomicaphasia）：患者对于一个物品，能说出它的用途，但说不出它的名称可出现幻嗅和幻味，做舔舌、咀嚼动作，称为钩回发作3.颞叶钩回损害4.海马损害可发生癫痫，出现错觉、幻觉、自动症、似曾相识感、情感异常、精神异常、内脏症状和抽搐，还可以导致严重的近记忆障碍（三）颞叶（temporallobe）病损表现及定位诊断第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断可出现视野改变，表现为两眼对侧视野的同向上象限盲5.优势侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变可出现精神症状，多为人格改变、情绪异常、记忆障碍、精神迟钝及表情淡漠6.颞叶深部的视辐射纤维和视束受损（三）颞叶（temporallobe）病损表现及定位诊断第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断其后端为枕极，内侧面以距状裂分成楔回和舌回图2-2右侧大脑半球内侧面结构及功能区（四）枕叶（occipitallobe）解剖结构及生理功能第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断枕叶损害主要引起视觉障碍1.视觉中枢病变出现闪光、暗影、色彩等幻视现象可出现视野缺损，视野缺损的类型取决于视皮质损害范围的大小刺激性病灶破坏性病灶（四）枕叶（occipitallobe）病损表现及定位诊断第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断产生皮质盲，表现为全盲，视物不见，但对光反射存在①双侧视觉中枢病变可产生偏盲，特点为对侧视野同向性偏盲，而中心视力不受影响，称黄斑回避（macularsparing）②一侧视中枢病变③距状裂以下舌回损害对侧同向性上象限盲④距状裂以上楔回损害对侧同向性下象限盲（四）枕叶（occipitallobe）病损表现及定位诊断第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断2.优势侧纹状区周围病变患者并非失明，但对图形、面容或颜色等都失去辨别能力，有时需借助于触觉方可辨认如给患者看钥匙不能认识，放在手上触摸一下即能辨认，称之为视觉失认可出现视物变形患者对所看物体发生变大、变小、形状歪斜及颜色改变等现象，这些症状有时是癫痫的先兆3.顶枕颞交界区病变（四）枕叶（occipitallobe）病损表现及定位诊断第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断图2-5行经内囊的纤维束二、内囊internalcapsule位于尾状核、豆状核及丘脑之间解剖结构及生理功能第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断1.完全性内囊损害“三偏”综合征：病灶对侧可出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲2.部分性内囊损害由于前肢、膝部、后肢的传导束不同，不同部位和程度的损害可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调、一侧中枢性面舌瘫或运动性失语中的1~2个或更多症状二、内囊（internalcapsule）病损表现及定位诊断第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断亦称基底节（basalnucleus），位于大脑白质深部，其主要由尾状核、豆状核、屏状核、杏仁核组成（图2-6、2-7）三、基底神经节BasalGanglia图2-6基底节组成图解剖结构及生理功能第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断基底节杏仁核旧纹状体纹状体屏状核尾状核豆状核苍白球壳核新纹状体古纹状体图2-7基底节的构成三、基底神经节解剖结构及生理功能第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断运动异常（动作增多或减少）肌张力改变（增高或降低）1.新纹状体病变肌张力减低-运动过多综合征壳核病变舞蹈样动作尾状核病变手足徐动症丘脑底核病变偏身投掷运动此类综合征可见于：风湿性舞蹈病遗传性舞蹈病肝豆状核变性等三、基底神经节病损表现及定位诊断第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断2.旧纹状体及黑质病变张力增高-运动减少综合征肌张力增高动作减少缓慢的静止性震颤临床表现常见病：