伤寒

王勤英山西医科大学第一医院感染病科伤寒(typhoidfever)是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，临床特征为持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。终年均可发病，但以夏秋季为多。病后常可获得持久免疫力。概述伤寒病原学伤寒杆菌属于肠道杆菌沙门氏菌属D群，有鞭毛，革兰染色阴性。菌体裂解产生内毒素，在发病中起重要作用。伤寒杆菌具有菌体(O)抗原，鞭毛(H)抗原和表面(Vi)抗原，伤寒三种抗原可刺激机体产生相应的抗体，有助于本病的临床诊断。伤寒杆菌在自然环境中生活力较强，能耐低温，在水中存活2～3周，在-20℃可长期存活。病原学沙门氏菌（×100）伤寒病原学电镜下的沙门氏菌伤寒伤寒流行病学为患者及带菌者。整个病程中均有传染性，尤以病程的2～4周内传染性最大，原有慢性肝胆管疾患(如胆囊炎，胆石症)的伤寒病人则易成为慢性带菌者。（一）传染源伤寒流行病学（二）传播途径伤寒杆菌随患者或带菌者的粪、尿排出后，通过污水，食物，日常生活接触和苍蝇、蟑螂等媒介而传播。水和食物污染是暴发流行的主要原因。伤寒日军让国人吃伤寒烧饼流行病学（三）人群易感性人群普遍易感。病后可获得持久性免疫，再次患病者极少。（四）流行特征以夏秋季最多。发病高峰在北方地区常较南方迟1～2个月才出现。伤寒伤寒发病机制与病理解剖临床表现(一)初期潜伏期l0d左右，其长短与感染菌量有关。典型伤寒分四期：相当于病程第1周，缓慢起病，发热是最早出现的症状，常伴有全身不适、食欲减退、咽痛与咳嗽等。体温呈阶梯形上升，于5～7d内达39℃～40℃，发热前可有畏寒而少寒战，退热时出汗不显著。伤寒(二)极期相当于病程第2～3周，常有伤寒的典型表现。1．发热持续高热，多数呈稽留热型，少数呈弛张热型或不规则热型，持续10～14d。2．消化系统症状明显食欲不振，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数则以腹泻为主。右下腹可有轻度压痛。临床表现伤寒(二)极期3．神经系统症状与疾病的严重程度成正比。患者表情淡漠、反应迟钝、听力减退、重者可有瞻妄、昏迷、病理反射等中毒性脑病的表现。4．循环系统症状常有相对缓脉，即体温增高1℃，每分钟脉搏增加少于15～20次。但并发中毒性心肌炎时，相对缓脉不明显。有时出现重脉，即桡动脉触诊时，每次脉搏感觉有两次搏动，系末梢血管受内毒素影响而扩张所致。临床表现伤寒5．皮疹于病程7～13d，部分患者在胸、腹、背部及四肢的皮肤分批出现淡红色斑丘疹(玫瑰疹)，直径约2～4mm，压之退色，一般在10个以下，约2～4d内消失。水晶形汗疹(或称白痱)，多发生于出汗较多者。6.肝脾肿大病程第一周末开始，常可触及肝脾肿大，通常为肋缘下1～3cm，质软伴压痛。重者出现肝功能明显异常及黄疽。临床表现伤寒临床表现(三)缓解期相当于病程第3～4周，体温出现波动并开始下降，食欲逐渐好转，腹胀逐渐消失，肿大的脾脏开始回缩。仍有发生肠出血或肠穿孔的危险。伤寒临床表现相当于病程第5周。体温正常，食欲恢复，一般在1个月左右完全恢复健康。（四）恢复期伤寒伤寒玫瑰疹临床表现伤寒临床表现伤寒合并支气管肺炎伤寒患者并发麻痹性肠梗阻的腹部平片伤寒伤寒临床类型1.普通型具有前述临床典型表现者。2.轻型发热38℃左右，病程短，全身毒血症状轻，1～2周内痊愈。多见于发病初期已应用过有效抗菌药物治疗者及儿童患者。伤寒临床类型3.迁延型起病初与典型伤寒相似，发热持续不退，呈弛张热型或间歇热型，热程可迁延1～2月，甚至数月之久。肝脾肿大明显。常见于合并慢性血吸虫病或其他慢性疾病的患者。伤寒临床类型4.消遥型病情轻微，患者可照常工作。部分患者可因突然肠出血或肠穿孔而被发现。5．暴发型起病急骤，毒血症状严重，有畏寒，高热，肠麻痹，中毒性脑病，中毒性心肌炎，中毒性肝炎，DIC等表现。如未能及时抢救，常在1～2周内死亡。伤寒6．小儿伤寒一般年龄越大，临床表现越似于成人，年龄越小，症状越不典型。学龄期儿童症状与成人相似，但多属轻型，病程较短，肠出血，肠穿孔等并发症较少。婴幼儿伤寒常不典型，病情较重。起病急，伴有呕吐，惊厥，不规则高热，脉快，腹胀，腹泻等。玫瑰疹少见，白细胞计数常增多，常并发支气管炎或肺炎。临床类型伤寒7．老年伤寒体温多不高，症状多不典型，常易出现虚脱，神经系统及心血管系统症状严重，易并发支气管肺炎与心功能不全，常有持续的胃肠功能紊乱和记忆力减退，病程迁延，恢复慢，病死率较高。临床类型伤寒8．复发与再燃复发是指有些病例在退热后1～2周再次出现临床症状，与初次发作相似，血培养再度阳性。偶可复发2～3次。复发的症状较轻，病程较短，并发症较少。再燃是指部分患者在进入恢复期前。体温尚末下降至正常时又重新升高，5～7d后方正常，血培养常阳性。再燃时症状加剧，其原因与菌血症尚未完全控制有关。临床类型伤寒伤寒并发症为常见并发症，多见于病程第2～3周，出血量可从大便隐血至大量血便。少量出血可无症状或仅有轻度头晕，脉快；大量出血时热度骤降，脉搏细速，体温与脉搏曲线呈交叉现象，并有头晕，面色苍白，烦躁，冷汗，血压下降等休克表现。（一）肠出血伤寒并发症有腹泻者并发肠出血机会较多。病程中随意起床活动，饮食中含固体及纤维渣滓较多，过量饮食，排便时用力过度以及治疗性灌肠等均可为肠出血诱因。（一）肠出血伤寒（二）肠穿孔并发症为最严重的并发症，多见于病程第2～3周。肠穿孔常发生于回肠末段，但亦可见于结肠或其他肠段；表现为突然右下腹剧痛，伴有恶心，呕吐，冷汗，脉细数，呼吸促，体温与血压下降，经1～2h后腹痛及其他症状暂时缓解，伤寒（二）肠穿孔并发症不久体温又迅速上升并出现腹膜炎征象，表现为腹胀，持续性腹痛，腹壁紧张，广泛压痛及反跳痛，肠鸣音减弱至消失，腹腔内有游离液体，X线检查膈下有游离气体，白细胞数较原先增高伴核左移。肠穿孔的诱因大致与肠出血相同，有的病例并发肠出血的同时发生肠穿孔。伤寒并发症（三）中毒性心肌炎常见于病程第2～3周伴有严重毒血症者。临床特征为心率加快，第一心音减弱，心律不齐，期前收缩，舒张期奔马律，血压偏低，心电图显示P—R间期延长，T波改变，S一T段偏移等。伤寒常见于病程第1～2周。主要特征为肝肿大，可伴有压痛，ALT升高，少数出现轻度黄疸。随着病情好转，肝肿大及肝功能可于2～3周恢复正常。并发症（四）中毒性肝炎伤寒并发症（五）溶血性尿毒综合征一般见于病程第1～3周，约半数发生于第1周。主要表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加，血小板减少及红细胞碎裂现象。伤寒并发症（五）溶血性尿毒综合征其发生与伤寒病情轻重，患者红细胞G-6PD有否缺陷以及氯霉素应用无关，可能由于伤寒杆菌内毒素诱使肾小球微血管内凝血所致。伤寒并发症除上述并发症外，如支气管炎或支气管肺炎，急性胆囊炎，血栓性静脉炎，中毒性脑病，DIC等也可见到。（六）其他伤寒伤寒实验室检查（一）一般检查1．血液检查白细胞计数大多为3×109/L～4×109/L，中性粒细胞可减少，嗜酸粒细胞减少或消失，其消长情况可作为判断病情与疗效指征之一。血小板计数一般正常或稍低，如突然降低要注意并发DlC或溶血性尿毒综合征的可能;伤寒实验室检查（一）一般检查2．尿液检查常出现轻度蛋白尿、偶见少量管型;3．粪便检查在肠出血时有血便或潜血试验阳性;4．骨髓涂片查见伤寒细胞。伤寒l．血培养病程第1周阳性率可达90%，第三周降为30%～40%，第四周时常阴性。对已用抗生素的患者，可取血凝块做培养，宜用含胆汁的培养基；2．骨髓培养阳性率较血培养高，全病程均可获较高的阳性率，第1周可高达90%，且较少受抗菌药物的影响；（二）细菌学检查实验室检查伤寒3．粪便培养从潜伏期起便可获阳性，第3～4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年;4．尿培养第3～4周培养阳性率较高，但应避免粪便污染;5．玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养结果。（二）细菌学检查实验室检查伤寒(三)免疫学检查实验室检查1.伤寒血清凝集试验即肥达反应，所用的抗原有伤寒杆菌菌体(O)抗原，鞭毛(H)抗原、副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原5种。一般从病程第2周开始阳性率逐渐增加，至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。伤寒(三)免疫学检查实验室检查正常人血清中可能有低效价凝集抗体存在，故通常“O”抗体的效价在1:80以上，“H”抗体效价在1:160以上，才有诊断价值；一般每周检查1次，如凝集效价逐次递增，则其诊断意义更大。伤寒伤寒诊断与鉴别诊断（一）诊断伤寒可依据流行病学资料，临床表现及实验室检查结果作出临床诊断，但确诊伤寒则以检出致病菌为依据。1．流行病学资料注意当地流行情况，流行季节，患者的生活卫生习惯，有否伤寒病史、预防接种史、与伤寒病人密切接触史。伤寒诊断与鉴别诊断（一）诊断2．临床特征在伤寒流行季节和地区有持续性发热1～2周以上，并出现表情淡漠，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大等，伴肠出血或肠穿孔有助诊断。实验室检查白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞，可临床诊断为伤寒。伤寒3．确诊标准疑似病例如有以下项目之一者即可确诊：①从血，骨髓，尿，粪便，玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌；②血清特异性抗体阳性，肥达反应“O”抗体凝集效价≥1：80，“H”抗体凝集效价≥1：160，恢复期效价增高4倍以上者。诊断与鉴别诊断伤寒诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断1．病毒感染如上呼吸道或肠道病毒感染，起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，病程常在1～2周内。伤寒诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断2．流行性斑疹伤寒有虱咬史，多见于冬春季，起病较急，脉快，体温上升迅速。多有结膜充血，明显头痛等神经系统症状。第5～6病日出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹。外裴氏反应阳性。病程2周左右。伤寒诊断与鉴别诊断3．恶性疟疾起病急，不规则高热，伴有寒战及出汗，病久可有贫血，脾肿大且质地较硬，血涂片或骨髓涂片查见疟原虫。抗疟疾治疗有效。伤寒诊断与鉴别诊断4．急性粟粒性肺结核多有结核病史或密切接触史。发热不规则，盗汗及呼吸道症状较突出，脉搏增快。痰涂片及培养查见结核杆菌，胸片可见大小一致对称均匀分布的粟粒性病变。抗结核治疗有效。伤寒诊断与鉴别诊断5．革兰阴性杆菌败血症常有胆道、泌尿道或腹腔内感染等原发病灶。起病急，热型不规则，常呈弛张热，全身中毒症状明显，寒战，多汗，病程中易出现休克、DIC等。白细胞总数不高，但中性粒细胞比例增高。血培养可检出致病菌。伤寒诊断与鉴别诊断6．恶性组织细胞病本病病情进展快而凶险，高热，不规则热型，出血与贫血显著。血常规见全血细胞减少，骨髓中可见恶性组织细胞，淋巴结活检有助于确诊。伤寒伤寒治疗(一)一般治疗按消化道传染病隔离。发热期病人必须卧床休息，退热后可根据具体情况逐步恢复正常生活。密切观察体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。注意皮肤及口腔的护理，防止褥疮与肺部感染。饮食应给高热量、高营养、易消化的食物。防止饮食不当诱发肠出血或肠穿孔的发生。一般退热后2周才恢复正常饮食。伤寒治疗(二)对症治疗高热适当应用物理降温，不宜用发汗退热药，以免虚脱。便秘用开塞露或用生理盐水低压灌肠，禁用泻剂。腹泻可用收敛药，忌用鸦片制剂。腹胀可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁用新斯的明类药物。有严重毒血症者，可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素。伤寒治疗(二)对症治疗常用氢化可的松25～50mg或地塞米松1～2mg，每日1次静脉缓慢滴注；或口服强的松5mg，每日3～4次，疗程不超过3天。对兼有毒血症和显著鼓肠或腹泻的患者，激素的使用宜慎重，以免发生肠出血及肠穿孔。伤寒治疗(三)抗菌治疗氟喹诺酮类药物具有下列共同特点：①抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性高；②细菌对其产生突变耐药的发生率低；③内分布广，体液中药物浓度高，可达有效抑菌或杀菌水平；1．喹诺酮类药物—为首选伤寒治疗(三)抗菌治疗④大多品种系口服制剂，使用方便；⑤因其影响骨骼发育，孕妇、儿童、哺乳期妇女慎用。目前常用的有氧氟沙星，300mg每日两次口服，或200mg每8～12小时一次