妊娠期合并症妇女的护理

妊娠期合并症妇女的护理妊娠期合并症妇女的护理心脏病心脏病与妊娠的相互影响临床表现辅助检查治疗要点护理措施病毒性肝炎病毒性肝炎与妊娠的相互影响辅助检查治疗要点护理措施糖尿病糖尿病与妊娠的相互影响辅助检查治疗要点护理措施贫血贫血与妊娠的相互影响辅助检查治疗要点护理措施心脏病一、心脏病与妊娠的相互影响（一）妊娠对心脏病的影响1.妊娠期由于血容量增加，心排出量加大，心脏负担加重，至妊娠32～34周达到高峰。2.分娩期是心脏负担最重的时期。3.产褥期产后3日内心脏负担仍较重，此时胎盘循环停止，子宫内血液大量涌入全身循环，回心血量增加。总之，妊娠32～34周、分娩期及产后的最初3天内，是患有心脏病的孕妇最危险的时期。（二）心脏病对妊娠的影响心脏病不影响病人受孕。心功能Ⅰ～Ⅱ级，无心力衰竭病史，且无其他并发症者，在密切监护下可以妊娠，必要时给予治疗。但有下列情况者一般不宜妊娠：心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭病史、肺动脉高压、严重心律失常、右向左分流型先天性心脏病（法洛四联症等）、围生期心肌病遗留有心脏扩大、并发细菌性心内膜炎、风湿热活动期者。如已妊娠应在早期终止。心脏病孕妇心功能状态良好者，多以剖宫产终止妊娠。不宜妊娠的心脏病病人一旦受孕或妊娠后心功能状态不良者，则流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率明显增加，围生儿死亡率增高。根据病人所能耐受的日常体力活动将心功能分为四级：心功能Ⅰ级：一般体力活动不受限。心功能Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，休息时无自觉症状。心功能Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，休息时无不适，轻微日常活动即感不适，心悸，呼吸困难或既往有心力衰竭病史者。心功能Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息状态下即出现心衰症状，体力活动后加重。二、临床表现1.早期心力衰竭①轻微活动后即有胸闷、心悸、气短；②休息时心率超过110次/分；③夜间常因胸闷而需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。2.左心衰竭以肺淤血及心排出量降低为主要临床表现。症状包括：①不同程度的呼吸困难：劳力性呼吸困难为最早出现的症状，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，严重者有哮鸣音即心源性哮喘、急性肺水肿是左心衰竭呼吸困难最严重的表现；②咳嗽、咳痰、咯血；③疲倦、乏力、头晕、心慌；④少尿及肾功能损害症状。体征包括：①肺部湿啰音；②除心脏病固有的基础体征外，一般均有心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。3.右心衰竭以体静脉淤血的临床表现为主。症状包括：1）消化道症状：腹胀、恶心、呕吐、食欲减退。2）劳力性呼吸困难。体征有：①水肿，肝脏肿大；②颈静脉征，如出现肝-颈静脉回流征阳性则更具特征性；③除心脏病固有体征外，还可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。4.全心衰竭右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭。出现右心衰竭后，阵发性呼吸困难等肺淤血症状有所减轻。而左心衰竭则以心排血量减少的相关症状和体征为主，如疲乏、无力、头晕、少尿等。三、辅助检查1.心电图检查提示各种严重的心律失常，如心房颤动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段改变、T波异常等。2.X线检查显示有心脏扩大，尤其个别心腔的扩大。3.超声心动图更精确地反映各心腔大小的变化，心瓣膜结构及功能情况。4.胎儿电子监护仪预测宫内胎儿储备能力，评估胎儿健康。四、治疗原则心脏病孕妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重的感染。其治疗原则为：1.非孕期根据孕妇所患心脏病类型、病情及心功能状态，确定病人是否可以妊娠。2.妊娠期凡不宜妊娠却已怀孕者，应在妊娠12周前行人工流产术；妊娠超过12周者应密切监护。对顽固性心力衰竭孕妇应在严密监护下行剖宫产术终止妊娠。3.分娩期心功能Ⅰ～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，在严密监护下可经阴道分娩，第二产程时需助产。心功能Ⅲ～Ⅳ级，胎儿偏大，宫颈条件不佳，合并有其他并发症者，可选择剖宫产终止妊娠。4.产褥期产后3天内，尤其24小时内，仍是心力衰竭发生的危险期，产妇应充分休息且需严密监护。按医嘱应用广谱抗生素，产后1周无感染征象时停药。心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，建议1周行绝育术。五、护理措施1.非孕期根据心脏病的种类、病情、心功能及是否手术矫治等具体情况，决定是否适宜妊娠。对不应妊娠者，指导病人采取有效措施严格避孕。2.妊娠期（1）加强孕期保健，定期产前检查或家庭访视。重点评估心功能及胎儿宫内情况。若心功能在Ⅲ级或以上，有心力衰竭者，均应立即入院治疗。心功能Ⅰ～Ⅱ级者，应在妊娠36～38周入院待产。（2）预防心力衰竭，保证孕妇每天至少10小时的睡眠且中午宜休息2小时，休息时采取左侧卧位或半卧位。提供良好的支持系统。注意营养的摄取，指导孕妇应摄入高热量、高维生素、低盐低脂饮食且富含多种微量元素如铁、锌、钙等，少量多餐，多食蔬菜和水果。妊娠16周后，每日食盐量不超过4～5g。（3）预防治疗诱发心力衰竭的各种因素，如贫血、心律失常、妊娠期高血压疾病、各种感染、尤其是上呼吸道感染等。3.急性心力衰竭的紧急处理病人取坐位，双腿下垂；立即高流量加压吸氧，可用50%的乙醇湿化；按医嘱用药，如吗啡、快速利尿药、扩血管药（硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明）强心剂、氨茶碱等。另外，一定情况下可用四肢轮流三肢结扎法。急性心力衰竭的紧急处理4.分娩期（1）严密观察产程进展，防止心力衰竭的发生。左侧卧位，上半身抬高。观察子宫收缩，胎头下降及胎儿宫内情况，正确识别早期心力衰竭的症状及体征。第一产程，每15分钟测血压、脉搏、呼吸、心率各1次，每30分钟测胎心率1次。第二产程每10分钟测1次上述指标，或持续监护。给予吸氧，观察用药后反应。严格无菌操作，给予抗生素治疗持续至产后1周。（2）缩短第二产程，减少产妇体力消耗。（3）预防产后出血。胎儿娩出后，立即在产妇腹部放置沙袋，持续24小时。为防止产后出血过多，可静脉或肌内注射缩宫素（禁用麦角新碱）。遵医嘱输血、输液，仔细调整滴速。（4）给予心理及情感支持，降低产妇及家属焦虑。5.产褥期（1）产后72小时内严密监测生命体征，产妇应半卧位或左侧卧位，保证充足休息，必要时镇静，在心功能允许时，鼓励早期下床适度活动。（2）心功能Ⅰ～Ⅱ级的产妇可以母乳喂养；Ⅲ级或以上者，应及时回乳。指导摄取清淡饮食，防止便秘。保持外阴部清洁。产后预防性使用抗生素及协助恢复心功能的药物。（3）促进亲子关系建立，避免产后抑郁发生。（4）不宜再妊娠者在产后1周做绝育术，未做绝育术者应严格避孕。例题：属于妊娠合并心脏病治疗的项目，正确的是A.妊娠2个月发生心衰，应立即终止妊娠B.宫口已开全，可经阴道手术助娩，缩短第二产程C.产后宫缩乏力性出血，应静脉推注麦角新碱D.产后24小时应行输卵管结扎术E.产后不宜哺乳，口服大剂量雌激素回奶[答疑编号700873080101]【正确答案】B妊娠早期心脏病患者是否继续妊娠，主要根据A.患者年龄B.胎儿大小C.心脏病种类D.心功能分级E.病变发生部位[答疑编号700873080102]【正确答案】D女性，28岁。有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄病史5年。平时不用药，登三楼无明显不适。自孕5个月起活动时常有轻度心慌、气促。现孕38周，因心悸，咳嗽，夜间不能平卧，心功能Ⅲ级而急诊入院。在制定治疗计划时，最佳的方案是A.积极控制心力衰竭后终止妊娠B.积极控制心力衰竭，同时行剖宫产术C.积极控制心力衰竭，同时行引产术D.适量应用抗生素后继续妊娠E.纠正心功能，等待自然临产[答疑编号700873080103]【正确答案】B心脏病产妇胎儿娩出后应立即A.腹部放置砂袋B.静注麦角新碱C.鼓励下床活动D.抗感染E.行绝育手术[答疑编号700873080104]【正确答案】A病毒性肝炎一、病毒性肝炎与妊娠的相互影响（一）妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠期间孕妇容易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝病加重，其原因如下：①孕期孕妇所需热量增加，新陈代谢率增高，营养消耗增多，肝内糖原储备降低，使肝脏负担加重；②体内雌激素水平增高，而雌激素需在肝内灭活且妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄；③胎儿的代谢产物需在母体肝脏内解毒；④分娩的疲劳、出血、手术和麻醉等均可加重肝脏损害。（二）病毒性肝炎对妊娠的影响1.对孕妇的影响孕早期可加重妊娠反应，晚期则使妊娠期高血压疾病发生率增高。分娩时易发生产后出血。重症肝炎时，常并发DIC，威胁母婴生命。而且孕产妇死亡率高。2.对胎儿及新生儿的影响围生儿患病率及死亡率高。围生期感染的婴儿，部分则转为慢性病毒携带状态，易发展为肝硬化或原发性肝癌。二、辅助检查1.肝功能检查血清中丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高，持续时间较长，血清胆红素＞17μmol/L（1mg/dl），尿胆红素阳性对病毒性肝炎有诊断意义。2.血清病原学检测及意义（1）甲型病毒性肝炎：急性期病人血清中抗HAV-IgM阳性有诊断意义。（2）乙型病毒性肝炎HBsAg是HBV感染的特异性标志，见于慢性肝炎，病毒携带者。抗HBs是机体曾经感染过HBV，但已具有免疫力，也是评价接种疫苗效果的指标之一。HBeAg是肝细胞内有HBV活动性复制，具有传染性。抗HBe是血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减低。抗HBc-IgM是表示HBV在体内复制，肝炎急性期。抗HBc-IgG是肝炎恢复期或慢性感染。（3）丙型病毒性肝炎：血清中检测出HCV抗体即可确诊。3.凝血功能及胎盘功能检查凝血酶原时间，HPL及孕妇血或尿雌三醇检测等。三、治疗原则肝炎病人原则上不宜妊娠。妊娠期轻型肝炎的处理原则与非孕期肝炎相同，即增加休息，加强营养，积极保肝治疗，预防感染。妊娠期重症肝炎需保护肝脏，积极预防及治疗肝性脑病的发生，限制蛋白质的摄入，每日应＜0.5g/kg，增加糖类，保持大便通畅，预防DIC及肾衰竭。妊娠末期重症肝炎，经积极治疗24小时后，以剖宫产结束妊娠。分娩期应备新鲜血液，缩短第二产程，并注意防止母婴传播及产后出血。产褥期应用对肝脏损害较小的广谱抗生素预防产褥感染。四、护理措施1.已患肝炎的育龄妇女应避孕。患急性肝炎应于痊愈后半年，最好2年后在医师指导下妊娠。2.妊娠合并轻型肝炎者的护理与非孕期肝炎病人相同，更需注意增加休息，避免体力劳动。加强营养，增加优质蛋白、高维生素、富含碳水化物、低脂肪食物的摄入。保持大便通畅。定期产前检查，防止交叉感染。阻断乙型肝炎的母婴传播：孕妇于妊娠28周起每4周肌内注射1次乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）200U，直至分娩。3.妊娠合并重症肝炎者需保护肝脏，积极防治肝性脑病。保持大便通畅，并严禁肥皂水灌肠。严密观察有无性格改变，行为异常，扑翼样震颤等肝性脑病的前驱症状。并严密监测生命体征，记出入液量。注意观察有无出血倾向。预防产后出血，产前4小时及产后12小时内不宜使用肝素治疗。4.分娩期密切观察产程进展，避免各种不良刺激，防止并发症发生。并监测凝血功能。于临产前1周开始服用维生素K、维生素C，临产后备新鲜血。阴道助产缩短第二产程，严格执行操作程序。胎儿娩出后，正确应用缩宫素、止血药，预防产后出血。严格执行消毒隔离制度，应用广谱抗生素预防其他感染性疾病的发生。5.产褥期观察子宫收缩及阴道流血，加强基础护理，并继续遵医嘱给予对肝脏损害较小的抗生素预防感染。指导母乳喂养时注意，目前认为如乳汁中HBV-DNA阳性不宜哺乳，母血HBsAg、HBeAg及抗-HBc三项阳性及后两项阳性产妇均不宜哺乳。对新生儿接受免疫，母亲为携带者（仅HBsAg阳性），建议母乳喂养。对不宜哺乳者，可口服生麦芽冲剂或乳房外敷芒硝退乳，不宜使用雌激素退乳。新生儿出生后6小时内和1个月时各肌内注射1ml的HBIG，出生后24小时内、生后1个月、6个月分别注射乙型肝炎疫苗。继续保肝治疗，加强休息和营养，指导避孕措施。重症肝炎产妇产后出血的常见原因是A.子宫收缩乏力B.软产道裂伤C.胎盘粘连D.胎盘残留E.凝血功能障碍[答疑编号700873080105]【正确答案】E糖尿病一、糖尿病与妊娠的相互影响（一）妊娠对糖尿病的影响妊娠可使原有糖尿病病人的病情加重，使隐性糖尿病显性化，使既往