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武汉市广爱医院手足显微外科手术知情同意书患者姓名：性别：年龄岁科室：住院号：术前诊断：拟行治疗方案：手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有风险的手术是不存在的。又由于已知的和无法预见的原因，本手术可能发生失败、并发症、损伤临近器官或某些难以预防和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意医务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1、大量出血；2、损伤组织器官；3、病灶(腱鞘囊肿、内生软骨瘤等)无法切除和不能全部切除；4、术中因解剖位置及关系变异更改术式；5、术后伤口剖面出血、感染和不愈合；6、由于手术创伤引起其它脏器功能不全；7、术后可能拇指及各手指坏死，术中无发解剖复位，需行二次手术或截肢术；8、危重病人术后需转入ICU监护治疗；9、一期截肢不彻底；10、由于手术创伤引起其它脏器功能不全；11、术中视情况改变手术方式；12、术后因伤情严重可能出现骨髓炎、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合等，需二期手术治疗；13、术后皮瓣坏死，伤口继续感染等14、术后皮肤因损伤严重或自身原因引起皮肤感染或坏死，需行二次手术（游离植皮、皮瓣修复等）；15、术后皮瓣因拉扯或打褶使皮瓣血供欠佳引起皮瓣感染或坏死，需行二次手术；16、术后与正常肢（指）体比，外观、感觉、功能欠佳；17、小儿骨骺损伤，影响骨质发育。18、其他：伤指短缩，皮缘缺血坏死，皮瓣外观欠佳，须二次整形。19、术中根据情况改变如：无再植条件，行残端修整术。医务人员将采取必要的预防和救护措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。主治医师：上级医师：日期：年月日通过医务人员的详细解释，我已对该手术方法的性质、目的、危险性、必要性和出现医疗风险的后果及可供选择的其他治疗方法及利弊有了充分了解，并对其中疑问得到了经治医师的解答，经慎重考虑，现自主选择（同意或不同意）已拟定的手术方案。患者或代理人（关系：）签字：时间：年月日