多发性硬化

多发性硬化概念•多发性硬化（multiplesclerosis,MS）是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫性疾病。•主要临床特点部位多发于脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑，中枢神经系统白质散在分布的多病灶病程中呈现的缓解复发，症状、体征具有空间多发性和病程时间多发性自身免疫反应MS组织损伤及神经系统症状被认为是直接针对髓鞘抗原的免疫反应所致，认为是有T细胞所介导的自身免疫性疾病病毒感染有流行性病学资料显示，MS与儿童期接触的，某种环境如病毒有关，曾高度怀疑为嗜神经病毒如麻疹病毒等，但从未在MS患者病灶里证实或分离出病毒。遗传因素MS有明显家族倾向约15%的MS患者由一个患病的亲属，患者的一级亲属患病机率比一般人群高12-15倍。病因MS的病因至今尚未明确，大多数认为是一种自身免疫性疾病，病毒感染起着一定作用，遗传因素和环境因素决定个体易感性环境因素MS的发病率随纬度的增高而增高1MS的病理特征是中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘斑块(demyelinatingleion)，多位于侧脑室周围，伴反应性神经胶质增生，也可以有轴突的受损。2病灶发生在大脑、小脑、脊髓或视神经的白质病理脑室旁多发硬化的脱髓鞘病灶病理局灶性\散在髓鞘脱失,伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生,轴突相对完好髓鞘脱失淋巴细胞套胶质细胞增生临床表现•年龄性别：MS起病多在20~40岁，男女比为1:2；•起病：急性或亚急性起病•表现：临床症状及表现复杂临床症状•肢体瘫痪：一般下肢比上肢明显，可为偏瘫、截瘫或四肢瘫，多不对称。腱反射早期正常，之后亢进，病理反射阳性，腹壁反射消失。•感觉异常：肢体、躯干或面部针刺麻木感，肢体发冷，蚁走感，瘙痒感及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常。莱尔米征（Lhermittesign）为特征性症状之一。•眼部症状：表现为急性视神经炎或球后视神经炎，可见视神经萎缩，眼肌麻痹，复视，核间性眼肌麻痹。旋转性眼球震颤常高度提示本病。Lhermittesign：颈部过度前屈时，自颈部出现一种异常针刺感沿脊柱向下放散至大腿或达足部，是颈髓受累的表现。临床症状•共济失调：部分晚期患者可见Charcot三主征：眼球震颤、意向性震颤、吟诗样语言。•发作性症状：强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调、癫痫和疼痛不适。•精神障碍：欣快、兴奋、抑郁、淡漠、嗜睡、强哭强笑、反应迟钝、猜疑、迫害妄想。•其他：膀胱功能障碍：尿频、尿急、尿潴留、尿失禁，常与脊髓功能障碍合并出现。尚有可能伴有其他自身免疫病：风湿病、类风湿综合症、干燥综合征、重症肌无力等。临床症状不对称性痉挛性轻截瘫视力下降:视神经可与脊髓先后或同时受累眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹眼球震颤感觉障碍:不对称性或杂乱性束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛共济失调Charcot三联征MS特征性症状及体征(8点)失语症偏盲锥体外系运动障碍严重肌萎缩及肌束颤动MS极罕见的症状,可作为除外标准临床表现临床表现病程分型临床表现复发-缓解(R-R)型临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解,可急性发病或病情恶化,之后可以恢复,两次复发间病情稳定继发进展(SP)型R-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型（PP）约占10%,起病年龄偏大(40~60岁),发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展,发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少进展复发型MS临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发临床分型:根据病程分为四型,与治疗决策有关辅助检查•1脑脊液检查（csf）•2诱发电位检查•3磁共振成像（MRI）脑脊液检查（1）⁶MS患者脑脊液单个核细胞计数正常或轻度增高，一般在15×105／L以内；约1／3急性起病或恶化的病例可有轻到中度增高，但通常不超过50×105／L，如超过此值则应考虑为其他疾病而非MS。•约40％MS患者CSF蛋白轻度增高。脑脊液检查（2）•检测IgG鞘内合成•Csf-IgG指数：约70%以上MS患者增高。•Csf寡克隆带（oligoclonalbands，OB）：MS患者csf中IgG是CNS内合成的是诊断MS的csf免疫学常规检查。csf中存在OB带而血浆中缺如才支持MS的诊断。•MS患者csf可检出MBP、PLP、MAG和MOG等抗体或抗体生成细胞数明显增多。诱发电位视觉诱发电位(VEP)脑干听觉诱发电位(BAEP)体感诱发电位(SEP)50%~90%的MS患者可有一或多项异常MS脱髓鞘病变使神经传导速度减慢潜伏期延长,波幅降低影像学检查（CT）•CT常规扫描多正常，阳性率低，仅13%-49%。急性期表现为白质内低密度区，较对称散在分布于脑室周围，有时病灶周围有较明显的水肿增强区影像学检查（MR）•具有识别可识别无临床症状的病灶，增加临床不明显病损的高分辨能力，使MS诊断不再只依赖于临床。主要表现：（1）侧脑室周围类圆形或融合性斑块，呈长T1长T2信号，大小不一，常见于侧脑室前角于后角周围，融合型斑块多累及侧脑室体部；（2）半卵圆中心、胼胝体的类圆形斑块，脑干、小脑和脊髓的斑点状不规则斑块，呈长T1长T2；（3）多数病程长的患者可伴有脑室系统扩张、脑沟增宽等白质萎缩征象。MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI脑干\脑室旁\丘脑\颞叶\半卵圆中心\皮质下多发病灶鉴别诊断•急性播散性脑脊髓炎好发于儿童和青壮常发生于感染或疫苗接种1-2周后起病更急，更凶险常伴高热、剧烈头痛、意识障碍、脑膜刺激征、弛缓性截瘫或四肢瘫等单相性病程，无缓解复发病史MRI显示脑、脊髓内散在多发T1低信号,T2高信号病灶鉴别诊断•视神经脊髓炎NMO特征性表现为急性横贯或播散性脊髓炎＋双侧视神经炎多数为单相病程，少数为复发型病程ＭＲＩ可见脊髓有脱髓鞘病灶，复发型多可见病变纵向融合鉴别诊断•颈椎病导致脊髓压迫症进行性痉挛性截瘫,伴后索损害与脊髓型MS鉴别脊髓MRI可确诊•脊髓型颈椎病•热带痉挛性截瘫（tsp）—HTLV-I相关脊髓病•大脑淋巴瘤治疗主要目的是•抑制炎性脱髓鞘病变进展•防止急性期病变恶化及缓解期复发•晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能障碍带来的痛苦治疗急性发作期治疗：皮质类固醇：是多发性硬化急性发作和复发的主要治疗药物，可加速急性复发的恢复和缩短复发期病程，但不能改善恢复程度，长期应用不能防止复发方法：大剂量冲击治疗:1g/d*3-5天后停药或逐渐减量，总疗程3周治疗血浆置换大剂量丙种球蛋白疗效不肯定，一般不作为急性期的首选治疗，仅在没有其它方法时作为一个可以选择的治疗手段治疗抑制和调节免疫控制炎症，减少复发疾病调节治疗(缓解期治疗)THANKS