认识糖尿病.

认识糖尿病远离糖尿病海军总医院内分泌科郭启煜国家发改委2011年04月06日糖尿病定义糖尿病是一组以血葡萄糖（血糖）水平增高为特征的慢性代谢性疾病群。致病原因：遗传因素与环境因素长期共同作用的结果。主要问题：胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用缺陷（胰岛素抵抗）。基本改变：血糖增高。糖尿病定义进行性进展性疾病久病可导致全身多器官损害病情严重和应激时可发生急性代谢紊乱糖尿病：严重威胁健康的全球性流行病Source:DiabetesAtlas3rdEdition.次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势9.70%1.00%2.51%3.10%7.40%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%11.0%1980199419962000-2001*2007-2008调查年份糖尿病发病率%*仅行空腹血糖筛查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站=15糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担美国DM医疗费约：1987年240亿美元：1998年980亿美元：2002年1320亿美元美国每年用于DM的医疗费用超过1000亿美元DM已经成为世界各国的主要卫生保健问题中国2002年17省会城市调查：DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4%；平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）；有并发症病人13897元/年/人（占81%）中国糖尿病治疗费用数目惊人•2010年，中华医学会糖尿病学分会(CDS)、国际糖尿病联盟(IDF)联合发布一项中国糖尿病对社会经济影响研究的结果：•糖尿病导致的直接医疗开支占全国医疗总开支13%，达1734亿元•糖尿病患者医疗服务的使用是非糖尿病者的3-4倍•病程10年以上的患者医疗开支较病程1-2年的患者高460%•11%的患者全部家庭收入用于疾病治疗•糖尿病患者的医疗支出是同年龄同性别无糖尿病者的9倍•病程超过10年的人家庭收入的22%用于糖尿病治疗为什么糖尿病正在流行？InternationalDiabetesFederation.DiabetesAtlas,2ndEdition,20032型糖尿病遗传因素西化的生活方式肥胖患病率急剧增加的原因遗传因素：中国人为好发人群，富裕国家华人发病率在10%以上“节约基因”学说：基因改变慢于环境因素改变生活水平提高：膳食热量、蛋白质、脂肪来源从植物转向动物。平均寿命延长：老龄化，60岁以上者超过10％，65岁以上者超过7％。医疗条件改善：对糖尿病的警惕性、检测手段、发现率提高。患病率急剧增加的原因不健康不科学的生活模式：对糖尿病的无知。热量摄取过多。体力活动减少，导致肥胖。心理应激增多。患病率急剧增加的原因麦卡效应20世纪30年代,美国营养学家麦卡完成一项著名的实验两组小鼠:•一组自由进食不受任何限制•一组限制热能摄取,但保证营养素摄入结果:•自由进食组175天骨骼停止生长,2年半内全部死亡•限食组1000后骨骼仍继续生长,普遍存活3-4年腹型肥胖增加了T2DM的发病风险AdaptedfromCareyVJ,etal.AmJEpidemiol1997;145:614–97171–75.976–8181.1–8686.1–9191.1–96.396.324201612840T2DM的相对发病风险腰围(cm)糖尿病：21世纪的跨学科难题DiabetesObesity糖尿病：21世纪的跨学科难题糖尿病偏爱哪些人糖尿病年过40岁者有糖尿病家族史者肥胖者分娩过8斤以上大胎儿者有高血压、冠心病或血脂、血尿酸异常者有过胰腺疾病者吸烟酗酒者缺乏体力活动者糖尿病的人群分布•干部、知识分子、职员、离退休人员、家庭妇女较高•城市高于农村。农民、牧民最低。T2DM患者发病越来越年轻化010203040506020–4445–6465+Agegroup(years)Estimatednumberofpeoplewithdiabetes(millions)20002030发展国家发展中国家WildS,etal.DiabetesCare2004;27:1047–5302040608010012014016020–4445–6465+Agegroup(years)Estimatednumberofpeoplewithdiabetes(millions)20002030发病率不均衡中国经济发达地区明显高于农村不发达地区和边远地区经济和生活水平发生巨变地区城乡结合部：北京暴富起来的穷国：瑙鲁富国里的穷人：皮马印第安人发病率不均衡中国农村2-3%中小城市3-4%北京上海广州10%台湾10%香港10-12%澳洲华人10-12%毛里求斯华人17%糖尿病的危害巨大糖尿病死亡率增加的速度是最快的糖尿病可能是仅次于心血管疾病和癌症的第三位死亡原因全球每年有300万人死于糖尿病全球范围内,每10秒钟有1人死于糖尿病,同时2人罹患糖尿病糖尿病有哪些危害？给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛苦。并发症对健康和生命的威胁甚至导致残废和早亡。巨大的资金和资源上的浪费。糖尿病的分型1型糖尿病5％2型糖尿病90％其他特殊类型糖尿病23％妊娠糖尿病2％1型糖尿病•胰岛β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏。•发病较急，有自发酮症倾向。缓起者无。•相关基因较少。1.免疫介导性糖尿病自身免疫破坏胰岛β细胞。β细胞免疫损伤标志有：ICA、IAA、GAD65。2.特发性糖尿病不明原因致胰岛β细胞破坏。无任何免疫机制参与证据。占DM患病人数的90%-95%左右。定义不明确。胰岛素抵抗及胰岛B细胞功能异常是T2DM发病基本环节，贯穿疾病始终，为病程进展主要促动因素。多有家族史，遗传因素复杂，尚待深入研究。多成年起病，起病缓慢。半数以上无任何症状。无自发酮症倾向，诱因下可发生。2型糖尿病其他特殊类型糖尿病•八类数十种，包括病因已明和各种继发性糖尿病。•1.β细胞功能遗传缺陷：与β细胞功能的单基因缺陷有关。MODY、线粒体基因突变DM、其他。该病常染色体显性遗传。•2.胰岛素作用的遗传缺陷：胰岛素受体基因的不同类型突变致A型胰岛素抵抗、小精灵样综合征等，脂肪萎缩性糖尿病及其他。•3.胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他。•4.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他。•5.药物或化学诱导：Vacor、糖皮质激素、甲状腺激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠及其他。•6.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他。•7.免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他。•8.伴糖尿病的其他遗传综合征：Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征等及其他。妊娠糖尿病•妊娠糖尿病指在妊娠期间发生或首次发现的任何程度葡萄糖耐量异常。•不包括妊娠前已知的糖尿病患者。•占妊娠总数2-3%。•IGT孕妇按糖尿病处理。•全部用胰岛素治疗，血糖、血压达标。•妊娠结束6周后，应重新评价和定型。2型糖尿病的病因、病理生理和结局大小血管并发症遗传因素环境因素胰岛素抵抗＋细胞缺陷高血糖/IGTHDL,小而致密LDL高血压内皮功能障碍/微蛋白尿低纤维蛋白溶解状态炎症AdaptedfromMcFarlaneS,etal.JClinEndocrinolMetab2001;86:713–718.1.胰岛素抵抗及胰岛B细胞功能演变是T2DM病程进展的中心环节。2.早在血糖升高前15-20年，胰岛素抵抗就已存在。3.胰岛B细胞代偿分泌更多胰岛素，高胰岛素血症。4.胰岛B细胞功能下降，血糖升高。IGT,IFG,DM。5.DM诊断时，胰岛B细胞功能约为正常人50％。其后以每年4-5％的速度下降。10-15y,10%。6.DM诊断10-15年前胰岛B细胞功能已经开始逐渐下降。2型糖尿病概况2型糖尿病自然病程*IFG=impairedfastingglucoseAdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota相对功能(%)肥胖空腹葡萄糖异常*糖尿病未控制的高血糖050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)胰岛素抵抗胰岛素水平-细胞衰竭50100150200250300350空腹血糖餐后血糖PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19882型糖尿病患者(n=16)8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100健康对照者(n=14)胰岛素分泌速率pmol/min2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式2型糖尿病高血糖的构成RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676–6863002001000血浆葡萄糖浓度(mg/dl)06001200180024000600时间(小时)餐时血糖峰值空腹高血糖（肝糖输出）正常24681012140:030:581:532:483:434:385:336:287:238:189:1310:0811:0311:5812:5313:4814:4315:3816:3317:2818:2319:1820:1321:0822:0322:5823:532型糖尿病患者的动态血糖监测ShanghaiDiabetesInstitute时间血糖(mmol/l)T2DM(n=20)Non-DM(n=20)糖尿病临床表现是一种慢性进行性疾病可以典型症状出现，或以并发症表现为主1型DM起病急，2型DM起病较缓代谢紊乱综合征急慢性并发症和合并症糖尿病临床表现代谢紊乱综合征三多一少。（5年以上病史）多尿、多饮、多食体力及体重下降餐前低血糖：INS分泌与血糖不同步易发各种感染：如化脓性感染、真菌感染高血压及脂代谢紊乱视力下降：血糖波动、白内障、视网膜病变皮肤瘙痒：神经末梢糖尿病诊断唯一指标是血糖。葡萄糖氧化酶法测静脉血糖。折算系数：mg/dl=mmol/l×18。糖尿病诊断标准1.空腹血糖浓度7.0mmol/L(126mg/dl)2.随机血糖浓度11.1mmol/L(200mg/dl)3.口服75g葡萄糖耐量试验,服糖2h后血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。•具备以上三种情况之一即可拟诊为糖尿病。•但必须在不同日重复检查后方能确诊。•正常血糖:5.6mmol/L;7.8mmol/L糖耐量受损和空腹血糖受损•血糖调节异常(IGR)：•糖耐量受损(IGT)•空腹血糖受损(IFG)•餐后血糖受损(IPG)•介于正常血糖和糖尿病之间的一个代谢阶段•糖尿病前期糖尿病的并发症慢性并发症•大血管并发症•微血管并发症•神经并发症急性并发症•酮症酸中毒•高渗性昏迷•乳酸性酸中毒•低血糖昏迷随时会发生的急性并发症酮症酸中毒乳酸性酸中毒高渗性昏迷长期积累发生的慢性并发症大血管并发症冠心病中风下肢动脉闭塞糖尿病足坏疽长期积累发生的慢性并发症微血管并发症神经并发症肾脏病变视网膜病变感觉神经病变运动神经病变植物神经病变糖尿病与冠心病糖尿病患者冠心病的发生率比非糖尿病患者高2～4倍无心肌梗死病史的糖尿病患者，在未来8-10年发生心肌梗死的危险高达20％，约等同于已患心肌梗死者再发心肌梗死的危险欧洲心脏调查结果TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，Eur