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浅谈血液灌流Hemperfusion血液净化中心刘强中心简介•城阳区第二人民医院血液净化中心成立于2009年8月份，至今已诊疗病人2万余人次，其中长期在我中心行规律血液透析病人50人。•中心是以中西医结合手段治疗急慢性肾功能衰竭（尿毒症）、急慢性肾炎、肾病综合症、过敏性紫癜肾病、IgA肾病等各种肾脏疾病的专业诊疗中心。•中心主要以血液透析为主，同时又能开展血液灌流、腹膜透析、高通量血液透析等先进的透析技术。中心简介•中心现拥有日本进口血液净化设备20余台，规模居全青岛市第六，工作人员15人，其中医师4人，护士10人、技师1人.2010年中心聘请济南市中心医院血液净化中心的李玉祥主任来中心做医疗主任，使中心的技术水平更上一个台阶。•2010年中心与白求恩基金管理委员会建立合作关系，在白求恩基金会的授权下对青岛地区的尿毒症患者进行人道主义救助，更大限度的解除了病人的后顾之忧。至今，我们共救助病人60人次，为病人共减免治疗费用10万多元，得到了病人及社会的肯定和广泛好评，其中我们还从他们中挑选了2名年轻的患者成为我们的工作人员，使他们重新回归社会，找回人生的价值，开始了新的美好生活。前言•药物和毒物中毒是临床上非常常见的急症，每年均有大量药物或毒物中毒的患者需要抢救，大部分病例经过一般的内科处理（包括洗胃、输液、利尿、使用对抗药物等）而得以治愈，但对于深度昏迷或喝药剂量过大、中毒过深、中毒时间过长的以上方法常难以奏效。由于血液灌流相对普及，技术成熟且简单、有效，这也是在抢救严重药物和毒物中毒时常首选血液灌流的主要原因。血液灌流Hemperfusion••定义及概述：•血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除外源性或内源性毒素及代谢产物等中大分子致病物质的作用，将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式的血液净化疗法。灌流器的分类•血液灌流器最常用的吸附剂•包括：活性炭、树脂、硬化树脂以及修饰后的离子型吸附剂最原始的吸附材料是活性炭，他对中小分子物质（相对分子质量5000）和与蛋白质结合物质的吸附能力较强。后来发展的吸附树脂是一种球形合成交联共聚物，具有多孔、高比表面积等特性，树脂吸附能力不受材料本身的影响，仅受材料表面包裹层孔径的制约，对于相对分子质量10000—100000的物质具有较强吸附血液灌流吸附剂要求•1.与血液接触无毒无过敏反应•2.与血液接触不发生任何化学反应和物理变化•3.有一定机械强度,不发生微粒脱落，不发生变形•4.有强大吸附作用•5.生物相容性好，对血液有形成分的影响很小血液灌流的临床应用适应症和禁忌症（一）适应症•急性药物或毒物中毒•尿毒症：尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压、尿毒症心包炎、尿毒症神经病变•重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的急性肝性脑病、高胆红素血症•脓毒血症或系统性炎症综合征•银屑病、牛皮癣或其他自身免疫性疾病•其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等•戒毒戒毒已成为一个严峻的社会问题，采用活性炭血液灌流与血液透析治疗海洛因成瘾，可使戒断症状消失，患者脱瘾（二）禁忌症•对灌流器及相关材料过敏者。严重血小板减少，白细胞减少或其他凝血障碍者慎用药物或毒素中毒•药物/毒物中毒时HP的指征：•血浆浓度已达致死浓度。•有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。•严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。•原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。•具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。HP清除的药物或毒物血管通路的建立•药物中毒或毒物中毒短时性血液灌流者以临时性血管通路为宜，长期维持性血液灌流者宜采用永久性血管通路。•临时血管通路有：中心静脉临时导管（首选股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉）、动脉直刺（橈动脉—贵要静脉、足背动脉—大隐静脉）•永久性血管通路有：自体动静脉内瘘、人工血管、中心静脉长期留置导管中心静脉留置导管中心静脉留置导管中心静脉留置导管自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘术动脉直刺人工血管操作流程血液灌流流程图这是一个单纯的血液灌流机•优点：操作简便、移动方便适于急诊抢救•缺点：1、没有可调控的体外循环保温加热装置及动静脉压力监测、血路管空气监测装置等。这是血液灌流和血液透析串联联合应用血液灌流联合血液透析•优点：可借助血液透析机的血泵动力装置、加温装置及各种监控装置。血液灌流器需置于血液透析器前原因有：1、有利于回血保温。2、避免透析脱水后血液浓缩发生凝血。3、有利于透析器对电解质和酸碱平衡的调节。血液灌流治疗中的监测----系统监测•1、采用专用设备进行灌流治疗时，要密切观察动脉压、静脉压的变化。动脉压高常提示灌流器内血流阻力增加，多见于高凝现象，应追加肝素剂量；静脉端出现低压报警，多见于灌流器内凝血；静脉端出现高压报警时多见于除泡器内凝血、滤网堵塞。•2、动脉或静脉端除泡器内出现纤维蛋白沉积时，提示抗凝剂剂量不足，患者处于凝血倾向，追加肝素剂量；如果动脉端除泡器内血液平面逐渐升高，提示灌流器内阻力升高，多见于灌流器内凝血，此时静脉端除泡器血液平面会逐渐下降，必要时需要更换灌流器。血液灌流治疗中的监测—生命体征监测•在患者进行灌流过程中应密切观察生命体征的变化。密切观察患者的生命体征、神志变化、瞳孔反应、皮肤黏膜有无出血，保持呼吸道通畅。•应稳妥固定管路和穿刺针，保持体外循环通畅，主要措施包括：1、血液灌流后，药物被灌流器逐渐吸附，一般在治疗开始后10分钟内患者逐渐出现躁动不安，需专人守护，必要时用约束带进行约束，防坠床、防止咬伤舌头及舌后坠。2、躁动患者应适当遵医嘱给予镇静剂3、注意床边监护，防止穿刺针滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞。血液灌流治疗中的监测—生命体征监测•如果患者出现血压下降，则要相应的减慢血泵速度，适当扩充血容量，必要时可加用升压药物；如果血压下降是由于药物中毒所致而非血容量减少所致，则应当一边静脉滴注升压药物一边进行灌流，以免失去抢救治疗的时机。•严密观察治疗情况主要观察内容：1、观察灌流器内血色有无变暗，动脉和静脉壶内有无血凝块，调整肝素剂量，必要时更换灌流器及管路。无抗凝剂治疗时进行灌流器的冲洗，如有异常及时调整。2、观察治疗后病情的改善情况，必要时调整治疗剂量与时间。•对于自杀患者，神智转清后，进行心理疏导，使患者情绪稳定，树立良好的人生观。血液灌流治疗中反跳现象的监测•部分脂溶性较高的药物（如安眠药或有机磷类）中毒经过灌流后，可以很快的降低外周循环内的药物或毒物水平，患者临床症状与体征得到暂时性的缓解，治疗结束后数小时或次日外周组织的药物或毒物再次释放入血，导致患者的二次症状或体征的加重。可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行血液灌流治疗。•另一常见原因是没有进行彻底洗胃而在治疗结束后药物再次经胃肠道吸收入血。•密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后患者情况，一旦出现反跳迹象可以再次进行灌流治疗。影响疗效的因素•一、毒物毒性的强弱•二、两种或两种以上毒物同时中毒•三、治疗时机灌流治疗过早则药物尚未形成血药浓度高峰，过晚则药物过多的与外周组织结合。有下列情况者应尽早进行灌流治疗：•1、毒物中毒剂量过大或已知达致死剂量（浓度）者；经内科常规治疗病情仍恶化者。•2、病情严重伴脑功能障碍或昏迷者，伴有肝肾功能障碍者；年老或药物有延迟毒性者。•四、治疗时间一次灌流治疗时间不宜超过3小时影响疗效的因素•五、特异性解毒药物的使用应与血液灌流同时使用，但要注意吸附剂对解毒药物的吸附作用，必要时可相应加大剂量。•六、减少毒物吸收1、灌流结束后回血时可应用空气回血法，因为生理盐水回血有可能增加毒物与吸附剂解离而再次进入血液的风险。2、最大限度的降低药物的后续吸收是十分重要的手段，如胃肠道中毒者应积极进行洗胃和（或）导泻，皮肤中毒者积极清洗皮肤等。血液灌流的并发症及处理•1、生物不相容性：吸附剂的生物不相容性的主要临床表现为灌流治疗开始后0.5—1小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降，一般不需要终止灌流治疗，可适当静脉推注地塞米松、吸氧等处理，•2、吸附颗粒栓塞：治疗开始后患者出现呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸附颗粒栓塞，一旦出现吸附颗粒栓塞现象必须停止治疗，给予高压氧或吸氧，同时对症处理。•3、出凝血功能紊乱：活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子，治疗中应注意观察与处理。•4、贫血：通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。因此长期进行血液灌流的患者，特别是尿毒症患者，会加重贫血。•5、空气栓塞：主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净，治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入体内。血液灌流的几点注意事项•如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流开始治疗前进行体外预冲，预充液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或5%白蛋白，从而降低体外循环对患者血压的影响。•体外循环血流量一般以100—200ml/min为宜，研究表明，体外循环中血液流速与治疗效果显著相关，速度过快所需治疗时间相对过长，而速度较慢则需要治疗的时间相对较短，但速度过慢易于出现凝血，应适当提高肝素剂量。血液灌流的几点注意事项•灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在2—3小时内达到饱和。因此，如果临床需要，可每间隔2小时更换一个灌流器，但一次整个血液灌流的治疗时间一般不超过6小时，对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言，在一次治疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质的释放入血的情况，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流治疗一般经2—3次治疗，药物和毒物即可全部清除干净。•急性药物中毒抢救结束后可采用空气回血。最后，非常感谢各位护士姐妹的聆听，感谢护理部领导们长久以来对我们的支持与厚爱，感谢各科室护士长们的大力协助，感谢我的团队成员给予我的理解与关心，谢谢你们辛勤的付出！护理工作的发展与进步，离不开一个团结奋进的领导团体，也离不开医护人员的共同努力，更离不开每个人对这份事业的不懈追求！心中有梦想，行动才有方向！谢谢！Thankyou!!!!