肌骨超声在RA的应用

肌骨超声（MSUS）在RA的应用湖南省人民医院陈红天概述类风湿关节（RA是以手足小关节受累为主的多关节慢性炎性病变，呈对称性，持续性反复发作。病变特点：滑膜炎及由此造成的关节软骨和骨质破坏，故对关节滑膜炎症软骨及骨质破坏的检查成为早期诊断的关键。该病目前已成为我国重要公共卫生问题之一，如果不经过正规治疗，约75%的患者在3年内会出现残疾，严重影响生存质量。正是由于RA的不可根治性使其早期诊断显得尤为重要，有学者指出：RA的“黄金治疗期”是出现症状后的一两年内，早期治疗可避免严重且不可逆的关节畸形。检查目的采用高频超声作为评价手段来观察RA病变炎症活跃度RA治疗结果RA预后一般情况对称性小关节，慢性滑膜炎我国患病率0.32%~0.36%美日分别为3.0%和0.3%我国平均发病年龄为36.5±12.3岁男女1比3类风湿关节（RA）影像学检查：X线CT（双能量CT）超声(MSUS)MRI超声检查1999年，德国Backhaus等通过一个前瞻性的对照实验比较了X线、同位素显像、及增强MRI对手关节的诊断价值：超声和MRI对于X线正常的病例有很大的诊断价值。显示滑膜炎，高频超声甚至比MRI更敏感。国内有研究证实超声对诊断类风湿关节炎具有重要的意义。超声在RA的早期诊断方面具有优势,在RA治疗随访中起着同样重要的作用。超声检查不仅可发现RA早期病变，更有助于评价RA的活动度。在RA药物疗效监测方面也有其优势超声检查有利于发现亚临床滑膜炎临床确诊：符合美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟2010年RA分类标准。2010年ACR/EULAR共同制订的RA分类标准必要条件：1、至少一个关节肿痛，并有滑膜炎证据（临床、超声或MRI）2、未分化关节炎中需排除其他疾病引起的关节炎症状和体征诊断标准：1、满足2项必要条件，并有放射学典型RA骨破坏改变，可明确诊断为RA。2、无放射学典型RA骨破坏改变者需进入RA分类评分系统（如下评分表）。总评分大于6分则提示为确定的RA。2010年ACR/EULARRA分类评分系统注：1.在每一部分中，选取最高分。如一个患者有5个小关节和4个大关节受累，则得3分。2.四个部分所得分数之和＞6分，则确定为RA。3.如为3分或4分（还没有最后确定）-6之间为可能RA。(抗CCP:抗环瓜氨酸,CRP:C反应蛋白),ESR:血沉，RF：类风湿因子）超声仪器条件高频彩色多普勒超声诊断仪宽频线阵探头，中心频率≥10MHz仪器调节预设：“MSK”条件深度：调节感兴趣区（关节）位于屏膜中心焦距：将焦点调至感兴趣区骨骼肌肉低速血流条件，深度调节至最深并聚焦于屏幕上1/3，彩色增益调至最大灵敏度而不产生噪声信号检查注意事项随时调节仪器观察血流时探头不要加压积液测量时探头不要加压用较多量耦合剂，压力适度，防止滑膜变形，以求获得最佳图像。避免各向异性，在关节弯曲处采用“水浴法”以提高弯曲关节显示率。观察受检部位是否存在异常声像改变，能量多普勒检测掌指关节滑膜炎加压时原有的关节内多普勒信号消失食指掌指关节纵切面能量多普勒显示典型的滑膜炎关节弯曲处采用“水浴法”根据受检关节数目不同应用高频超声评估主要有7个关节评分、12个关节评分、28个关节评分、44个关节评分、78个关节评分等几种方法。为了简化和规范在RA患者滑膜炎的超声检查，国外学者通过大量临床研究来尝试制定适当的滑膜炎得分测量系统。Backhaus等应用7个关节（腕关节、MCP2、MCP3、PIP2、PIP3、MTP2、MTP5）评分法来评估RA疾病活动度和疗效。有研究发现少关节组合的超声检查与78个关节组合超声检查高度一致性，且上述所有关节组合超声检查均能够很好的评估RA的疗效。7个关节示意图MTP2腕关节MCP2MCP3PIP3PIP2MTP5手背或手掌向上伸直平放于检查床或桌上，（检查足部时站立于床或椅上），尽量保持手部和足部放松并维持检查中固定状态，选择患者自我感觉症状最严重或者临床体检肿痛最明显的一侧手关节和相对应的一侧足关节，共7个关节区，14个检查部位。检查内容包括第2、3掌指关节（MCP2、MCP3）背侧及掌侧，MCP2桡侧，第2、3近端指间关节（PIP2、PIP3）背侧及掌侧；第2、5跖趾关节（MTP2、MTP5）足背侧，MTP5腓侧；腕关节背侧正中及背侧尺侧等，对观察部位均行多切面扫查。重点观察滑膜增生、滑膜内血流信号、骨侵蚀、关节积液4个方面情况。检查方法掌指关节（MCP2、MCP3）背侧纵切面和横切面PPmb掌指关节（MCP2、MCP3）掌侧纵切面PPmb掌指关节（MCP2）桡侧切面mbPP近端指间关节（PIP2、PIP3）背侧切面PPmp近端指间关节（PIP2、PIP3）掌侧切面mpPP跖趾关节背侧纵横切面PPommthmthom跖趾关节（MTP）腓侧ppommth腕关节：背侧纵切面MetCapLunRad腕关节：尺侧纵切面LtRadiusUlnaECRBECRLEPL腕关节：背侧横切面腕关节：掌侧横切面ScaPisSSSSdddd晨僵痛与压痛关节肿关节畸形功能障碍类风湿结节类风湿性血管炎多系统受累肺心血液系统+关节病变关节外病变临床表现RA病理改变：滑膜炎期肉芽肿期纤维化期RA病理改变在关节滑膜、急性期滑膜充血、水肿、继而渗出产生积液。慢性期滑膜出现增生、肥厚，呈结节状，滑膜毛细血管及成纤维细胞增生形成肉芽肿，逐渐向关节软骨蔓延，形成血管翳。破坏关节软骨。病变发展，关节内纤维组织增生形成纤维粘连，关节出现纤维僵直。晚期关节软骨广泛破坏，软骨下骨质暴露，最终导致关节骨性强直。关节囊和周围韧带、肌肉同时受累。。关节超声检查内容滑膜增厚与关节腔积液滑膜血管翳形成肌腱、腱鞘炎软骨改变，骨侵蚀关节积液腱鞘、腱围炎、积液RA高频超声表现骨糜烂骨赘形成关节腔内晶体类风湿关节炎早期典型超声表现渗出和滑膜炎对滑膜炎的严重程度进行分级滑膜厚度（灰阶超声）伸指肌腱周围皮下水肿关节间隙增宽，滑膜内组织增生边缘骨糜烂的超声特点边缘不规则基底不连续，声波可以穿过伴有活动性滑膜炎患者女51岁RA病程5年，左3MCP高频超声评价方法半定量评分滑膜炎评分能量多普勒评分骨质侵蚀评分定量测定滑膜炎厚度腱鞘/腱周炎症厚度在早期、亚临床表现期、滑膜炎/腱鞘炎模糊时超声能确定关节炎症。ACR/EULAR2010RA分类标准更强调关节炎症数，US有助于提高诊断率（10%）。未分化多关节痛患者中，US鉴别RA的敏感性、特异性、阳性似然率分别达到92.3%、91.7%和11。似然率：是指用诊断试验中某些指标比值来做判断有病或无病正确与否可靠程度的指标。ModernRheumatology,2009;19(5):502-6RA超声分级标准2003年MarcinSzkudlarek系统地提出评估类风湿性关节炎的超声半定量评分法（即滑膜增厚，滑膜内血流信号，骨侵蚀和关节积液）4项指标进行分级评分，超声结果的定量化滑膜增厚（SH)指数：0：无增厚,1；少量增厚滑膜填充在关节周边骨夹角处，但其最高点未超过骨顶点的连线；2：增厚滑膜的最高点超过骨顶点连线，但没有沿骨干延伸；3：增厚滑膜的最高点超过骨顶点连线，且至少沿一侧骨干延伸。灰阶超声滑膜炎分级（0～Ⅲ级半定量）A.0级滑膜无增生B.Ⅰ级滑膜增生，不超过骨面最高点连线，C.Ⅱ级滑膜增生，不越过骨干D.Ⅲ级滑膜增生，延伸超过一侧的骨干滑膜炎彩色多普勒血流分级0级：滑膜内未探及明显血流信号；I级：少量点状血流信号II级：较多点状及点条状树枝状血流信号，其显示范围小于增厚滑膜面积的1/2.III级：树枝状、网状血流信号；其显示范围大于增厚滑膜面积的1/2.彩色多普勒超声滑膜炎分级（0～Ⅲ级半定量）A.0级无血流信号B.Ⅰ级点状血流信号C.Ⅱ级滑膜面积50%以下血流信号D.Ⅲ级滑膜面积50%及以上血流信号不同平面灰阶超声骨侵蚀分级（0～Ⅲ级半定量）A.0级骨表面光滑B.0级骨表面光滑（另一切面）C.Ⅰ级骨表面欠平整D.Ⅰ级骨表面欠平整（另一切面）E.Ⅱ级骨质中断或缺失F.Ⅱ级骨质中断或缺失（另一切面）G.Ⅲ级骨表面凹凸不平H.Ⅲ级骨表面凹凸不平（另一切面）关节积液分级（0～Ⅲ级半定量）A.0级无积液B.Ⅰ级微量积液C.Ⅱ级较多量积液D.Ⅲ级大量积液基于滑膜增生是RA的主要病理特征，4项指标7个关节超声诊断RA中超声诊断标准以滑膜增生为首要确诊指标超声诊断标准滑膜增生、滑膜内血流信号、骨侵蚀及关节积液4项指标中若同一指标不同关节分级不一致时，按分级程度高的一侧关节进行分级计算。同一患者7个关节中4项指标最高级别以滑膜分级度最高者诊断RA，若分级相同仍以滑膜分级优先诊断RA超声造影评估可大大提高RA的早期诊断的敏感性。治疗前后观察关节和腱鞘炎滑膜灌注情况治疗前后测量关节及腱鞘滑膜厚度治疗前后测量时间-强度曲线各参数腕关节造影时间强度曲线有报道：超声造影后滑膜厚度、造影定量分析数据峰值强度（PI）与曲线下面积（AUC）可作为衡量类风湿关节炎炎症活动度的指标，以及评估诊疗效果的依据。SMI技术（魔镜技术）对低速血流的检测有极佳效果，对极低流速微小血管有类似造影的显示效果利用SMI，无需造影剂，有助于评价RA炎症活跃期滑膜及腱鞘炎的改变，同样可提高对RA的早期诊断的敏感性。实验室检查血清白蛋白降低，球蛋白升高免疫蛋白电泳显示IgG、IgA及IgM增多C反应蛋白活动期可升高类风湿因子（RF）阳性抗类风湿性关节炎协同核抗原抗体阳性ESR、RF、CCP是目前临床上最常用的评价RA的实验室指标活动性的血清学指标，也是临床常用的评估RA病情及预后的指标。超声结合临床各项指标评价RA治疗效果类风湿关节炎(RA)治疗改善病情抗风湿药：RA一经诊断就应使用DMARDs治疗。达标治疗：甲氨蝶呤（MTX）是治疗RA的核心药物。RA治疗的目标是每例患者尽早达到疾病缓解和低度活动。生物制剂在调整治疗时，除疾病的活动情况外，还应考虑有无进行性骨侵蚀，合并症及药物的安全性等因素。益赛普治疗前后滑膜炎的变化2个月后腕关节治疗前1周后患者女59岁RA6年滑膜内血流变化右侧腕关节2次类克治疗后，临床明显改善，但US仍活动生物制剂治疗举例滑膜内血流变化治疗前2周后鉴别诊断RA在临床上主要还应与痛风性关节炎及骨关节炎相鉴别鉴别诊断鉴别诊断将超声声像图表现结合临床的RA诊断标准，将会大大提高RA诊断的敏感性。对于早期RA的敏感性，超声可以早期、较准确评价RA病变:滑膜增厚、血管翳形成、肌腱、软骨和骨质病变等情况。与其它临床指标相结合动态评价病情和治疗效果。对RA的治疗和随访进行客观、全面而又科学的评价。指导调整治疗方案、药量。同其它影像技术相比，超声最为重要和突出的优点、就在于无创、廉价，故方便多次复查。RA超声检查意义【预后】早期诊断和早期得到充分而合理的治疗，可以控制病情。造成本病死亡的原因中与本病有关的有：系统性血管炎、感染、淀粉样变等