重庆市市级统筹医疗保险费用结算申报表

特病门诊药店购药小计统筹基金支付0.000.000.000.00个人账户支付0.000.000.000.00大额保险支付0.000.000.000.00市级公务员补助0.000.000.000.00合计0.000.000.000.00经办人：分管负责人：经办人：负责人：年月日XX县XX药房XX连锁店重庆市市级统筹医疗保险费用结算申报表单位代码：费款所属期限：20年月所有统筹区申报时间：金额单位：元备注:1.统筹基金实际支付=统筹基金支付*95%(5%作为预留金),药店账户预留5%2.结算日期以自然月份的1日零时至31日零时为准。3.此表一式二份,于次月前5个工作日内交市医保中心,一份返还申报单位,一份医保中心存档。重庆市医疗保险管理中心结算意见（盖章）：项目申报项目实际支付申报单位盖章: