执业药师再次注册申请表

执业药师再次注册申请表注册地区：省（自治区、直辖市）申请号：XXXXXXX姓名性别民族照片学历专业职称身份证号码执业资格证书号码考试年份毕业学校参加工作时间执业范围生产使用批发零售执业类别执业单位名称联系电话通讯地址邮编继续教育完成情况执业单位考核意见负责人（公章）年月日执业药师注册机构审查意见负责人（公章）年月日备注本表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份。执业药师再次注册申请资料目录序号资料名称形式份数备注１执业药师首次注册申请表打印版1考核意见栏内需如实填写申请人的德、能、勤、绩及有无违法违纪行为等情况，并注明是否同意注册２《执业药师资格证书》复印件（核原件）13身份证明复印件14《执业药师继续教育登记证书》复印件（核原件）1需提供最近三年的继续教育学分证明5县级（含）以上医院出具的本人6个月内的健康体检表复印件（核原件）1二甲以上医院或县以上疾病预防控制中心的体检证明6执业单位合法开业的证明复印件复印件1药品生产、经营许可证或医疗机构执业许可证7执业药师注册证原件18近期一寸免冠正面半身照片2注：1、以上材料需加盖企业公章，现场申报时尽量携带企业公章。2、企业申报材料时，经办人应是法定代表人或质量负责人，企业其他人员需提交《授权委托书》及被委托人身份证复印件(核原件)。禁止非本单位人员、中介机构代理申报。