睾丸肿瘤诊断治疗指南

睾丸肿瘤诊断治疗指南1一、流行病学与病因学（一）睾丸肿瘤是少见肿瘤，占男性肿瘤的1%～1.5%，占泌尿系统肿瘤的5%。其发病率在不同地区、不同种族具有明显的差异。我国发病率为1/10万左右，占男性全部恶性肿瘤的1%～2%，占泌尿生殖系统恶性肿瘤的3%～9%。（二）双侧睾丸肿瘤占1%～2%。绝大部分病例是生殖细胞肿瘤，占90%～95%。生殖细胞肿瘤已经成为15～35岁男性最常见的实体肿瘤。2危险因素睾丸肿瘤的发病原因目前尚不十分清楚，根据流行病学分析有多种危险因素。先天因素：隐睾或睾丸未降、家族遗传因素、Klinefelter综合征、睾丸女性化综合征、多乳症以及雌激素分泌过量等。后天因素：一般认为与损伤、感染、职业和环境因素、营养因素以及母亲在妊娠期应用外源性雌激素过多有关。基因学研究表明睾丸肿瘤与12号染色体短臂异位有关，P53基因的改变也与睾丸肿瘤的发生具有相关性。3生存率睾丸肿瘤的生存率发生很大的变化，从20世纪60年代的60%～65%到90年代的90%以上，睾丸肿瘤的治疗已经成为实体肿瘤综合治疗的成功典范。睾丸肿瘤治愈率的提高依赖于正确的临床和病理分期，影像学的进展和血清肿瘤标志物检测的改善，手术方法的进步，化疗方案的正确选择，以及放射治疗的进展。4二、睾丸肿瘤的分类根据目前临床应用情况，推荐使用改良的2004年国际卫生组织(WHO)指定的分类标准。1．生殖细胞肿瘤曲细精管内生殖细胞肿瘤精原细胞瘤(包括伴有合体滋养细胞层细胞者)精母细胞型精原细胞瘤(注意精母细胞型精原细胞瘤伴有肉瘤样成分)胚胎癌卵黄囊瘤(内胚窦瘤)绒毛膜上皮癌畸胎瘤(成熟畸胎瘤、不成熟畸胎瘤以及畸胎瘤伴有恶性成分)一种以上组织类型肿瘤(混合型)—说明各种成分百分比。52．性索/性腺间质肿瘤间质细胞瘤恶性间质细胞瘤支持细胞瘤——富含脂质型(lipid-richvariant)——硬化型——大细胞钙化型恶性支持细胞肿瘤颗粒细胞瘤——成人型——幼年型泡膜细胞瘤/纤维细胞瘤其他性索/性腺间质肿瘤——未完全分化型——混合型包含生殖细胞和性索/性腺间质的肿瘤(性腺母细胞瘤)3．其他非特异性间质肿瘤卵巢上皮类型肿瘤集合管和睾丸网肿瘤非特异间质肿瘤(良性和恶性)6三、睾丸肿瘤的分期有病理检查方为确定TNM的最低要求。否则用Tx、Nx、或Mx表示。原发肿瘤(T)：pTx原发肿瘤无法评价(未行睾丸切除则用Tx)pT0无原发肿瘤的证据(如睾丸瘢痕)pTis曲细精管内生殖细胞肿瘤(原位癌)pT1肿瘤局限于睾丸和附睾，不伴有血管/淋巴管浸润，可以浸润睾丸白膜但是无鞘膜侵犯pT2肿瘤局限于睾丸和附睾，伴有血管/淋巴管浸润，或者肿瘤通过睾丸白膜侵犯鞘膜pT3肿瘤侵犯精索，有或没有血管/淋巴管浸润pT4肿瘤侵犯阴囊，有或没有血管/淋巴管浸润7临床区域淋巴结(N)：主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，在阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结也包括在内。邻区淋巴结是指盆腔内淋巴结、纵隔和锁骨上淋巴结。Nx区域淋巴结转移情况无法评价N0没有区域淋巴结转移N1转移淋巴结最大径线≤2cmN2转移淋巴结最大径线＞2cm，但≤5cmN3转移淋巴结＞5cm病理区域淋巴结(PN)：pNx区域淋巴结转移情况无法评价pN0没有区域淋巴结转移pN1转移淋巴结数≤5个，且最大径线≤2cmpN2单个转移淋巴结，最大径线＞2cm，但≤5cm；或者5个以上≤5cm的阳性淋巴结；或者存在扩散到淋巴结外的证据pN3转移淋巴结＞5cm8远处转移(M)：Mx远处转移情况无法评价M0无远处转移M1远处转移M1a区域外淋巴结或者肺转移M1b其他部位转移血清肿瘤标志物(S)：Sx无法评价标志物S0标志物水平不高S1AFP＜1000ng/ml，且HCG＜5000IU/L，且LDH＜正常值上限的1.5倍S2AFP1000～10000ng/ml，或HCG5000～50000IU/L，或LDH正常值上限的1.5～10倍S3AFP＞10000ng/ml，或HCG＞50000IU/L，或LDH＞正常值上限的10倍。AFP=甲胎蛋白，HCG=人绒毛膜促性腺激素，LDH=乳酸脱氢酶9为了临床应用方便，AJCC根据以上标准制定了简化分期。睾丸肿瘤的简化分期分期标准0pTisN0M0S0Ⅰ任何pTN0M0SxⅠapT1N0M0S0ⅠbpT2-4N0M0S0Ⅰs任何pTN0M0S1-3Ⅱ任何pTN1-3M0SxⅡa任何pTN1M0S0-1Ⅱb任何pTN2M0S0-1Ⅱc任何pTN3M0S0-1Ⅲ任何pT任何NM1SxⅢa任何pT任何NM1aS0-1Ⅲb任何pTN1-3M0S2任何pT任何NM1aS2Ⅲc任何pTN1-3M0S3任何pT任何NM1aS3任何pT任何NM1b任何S10睾丸肿瘤预后与肿瘤本身的组织学类型、细胞分化程度、临床及病理分期、肿瘤标志物的水平等有关，同时与所采用的治疗方法密切相关。1997年，国际生殖细胞癌协作组(IGCCCG)根据肿瘤的组织类型，病理分期以及肿瘤标志物的情况，制定出了睾丸肿瘤的预后分期系统，分为预后良好、预后中等以及预后差三个等级。11国际生殖细胞癌协作组预后因素分期系统注：该分期系统用于转移性睾丸肿瘤，包括非精原细胞瘤和部分精原细胞瘤分组非精原细胞瘤精原细胞瘤预后良好睾丸或腹膜后原发；且无肺外器官转移；且AFP＜1000ng/ml，HCG＜5000IU/L，LDH＜正常值上限的1.5倍；任何部位原发；且无肺外器官转移；且AFP正常；HCG和LDH可以为任意值；预后中等睾丸或腹膜后原发；且无肺外器官转移；且有下列之一者：AFP1000～10000ng/ml，或HCG5000～50000IU/L，或LDH高于正常值上限的1.5～10倍；任何部位原发；且肺外器官转移；且AFP正常；HCG和LDH可以为任意值；预后不良纵隔原发；或肺外器官转移；或AFP＞10000ng/ml；或HCG＞50000IU/L；或LDH＞正常值上限的10倍；无12四、诊断(一)症状和体征：好发于15～35岁，一般表现为患侧阴囊内无痛性肿块。体格检查方面除检查双侧阴囊了解肿块特点以及对侧睾丸外，还要进行全身情况检查，以便发现可能存在的远处转移。(二)影像学检查1.超声检查是睾丸肿瘤首选检查。2.胸部X线检查是最基本的放射学检查。3.腹部和盆腔CT目前被认为是腹膜后淋巴结转移的最佳检查方法，可以检测到小于2cm的淋巴结。4.MRI5.PET(positronemissiontomography)(三)血清肿瘤标志物检查血清肿瘤标志物对诊断、分期和预后有重要作用。主要包括：甲胎蛋白（α-fetoprotein,AFP）、人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,HCG)和乳酸脱氢酶(lacticaciddehydrogenase,LDH)，其中LDH主要用于转移性睾丸肿瘤患者的检查。血清肿瘤标志物在睾丸肿瘤诊断中具有重要价值，但是肿瘤标志物不升高的患者也不能完全除外存在睾丸肿瘤的可能。13(四)腹股沟探查及根治性睾丸切除术(inguinalexplorationandradicalorchiectomy)：任何患者如果怀疑睾丸肿瘤均应进行经腹股沟途径探查。如果诊断不能明确，可切取可疑部位睾丸组织冰冻活检。对于转移患者也可以在新辅助化疗病情稳定后进行上述根治性睾丸切除术。目前也有一些保留睾丸组织手术的报道。选择保留睾丸组织的手术一定要与患者和家属充分沟通，而且该种治疗方案尚未有大规模病例报道。虽然经阴囊睾丸穿刺活检在远处转移和生存率方面和根治性睾丸切除术相比没有显著性差异，但是局部复发率明显升高，因此，经阴囊的睾丸穿刺活检一直不被大家所认可。14推荐意见1.症状与体征对于伴有和不伴有局部和全身症状的睾丸肿瘤患者均应进行局部和全身相关部位体格检查。2.影像学检查睾丸肿瘤患者常规行B超、胸部X线、腹部/盆腔CT检查，怀疑有转移患者进行相应部位的CT检查。有条件地区必要时也可采用MRI和PET检查。3.血清肿瘤标志物睾丸肿瘤患者常规行血清AFP、HCG检查。对于考虑有转移的患者进行LDH检查。PALP（胎盘碱性磷酸酶）可以作为精原细胞瘤检测的一个参考指标。4.根治性睾丸切除术睾丸生殖细胞肿瘤患者均应行腹股沟探查及根治性睾丸切除术，可疑患者在行腹股沟探查术时可进行术中冰冻活检。保留睾丸组织手术必须在与患者及家属充分沟通后在严格适应证下进行，且目前尚处于探索阶段。经阴囊活检一般不予以推荐。15五、Ⅰ期生殖细胞肿瘤的治疗(一)Ⅰ期精原细胞瘤的治疗(二)Ⅰ期非精原细胞瘤的治疗16Ⅰ期精原细胞瘤的治疗按照最新睾丸肿瘤分期标准，约有15%～20％Ⅰ期精原细胞瘤病人存在腹膜后亚临床转移性病灶，行根治性睾丸切除术后肿瘤仍有可能复发。复发中位数约12个月，也有在术后5年以上出现复发者。17Ⅰ期精原细胞瘤的治疗严密监测辅助性放疗辅助化疗联合放疗和化疗腹膜后淋巴结清扫术(retroperitoneallymphnodedissection,RPLND)18Ⅰ期精原细胞瘤的治疗推荐意见1．Ⅰ期精原细胞瘤在行根治性睾丸切除术后推荐进行主动脉旁区域或联合同侧髂腹股沟区域的中等剂量(20～24Gy)辅助放疗，不推荐预防性纵隔照射。2．单周期卡铂辅助化疗(AUC=7)相比辅助放疗亦是合理的选择。3．对于随访依从性好、有相应经济能力的Ⅰ期精原细胞瘤患者，如果患者同意，可在根治性睾丸切除术后进行严密监测。19Ⅰ期非精原细胞瘤的治疗临床Ⅰ期非精原细胞瘤(non-seminomagermcelltumor，NSGCT)的治疗主要是指对原发肿瘤行根治性睾丸切除术后根据患者具体情况进行腹膜后淋巴结清扫术、辅助化疗(adjuvantchemotherapy)或监测(surveillance)。20Ⅰ期非精原细胞瘤的治疗1.原发肿瘤的治疗（1)根治性睾丸切除术（2)保留器官手术(organ-preservingsurgery)2.腹膜后淋巴结清扫术对临床Ⅰ期的NSGCT患者行RPLND可以对肿瘤进行更加准确的病理分期。推荐采用保留神经的腹膜后淋巴结清扫术(nerve-sparingretroperitoneallymphnodedissection,NS-RPLND)3.辅助化疗目前多采用以顺铂(Cisplatin,DDP)为中心的联合化疗方案。DDP能与DNA结合并破坏其功能，从而抑制肿瘤细胞内DNA合成达到治疗目的。临床常用的化疗方案：PVB方案、BEP方案、EP方案、VIP方案(挽救性治疗方案)。4.监测2008年EAU和NCCN的睾丸肿瘤诊疗指南中均推荐根据有无血管和淋巴管浸润制定相应的风险适应性治疗方案。21Ⅰ期NSGCT患者根治性睾丸切除术后治疗方案注:如血清肿瘤标志物持续升高,即AJCC分期中的Is期，无论有无无血管和淋巴管浸润，需行3疗程BEP或4疗程EP化疗，化疗后监测或行保留神经的RPLND；1即AJCC分期中的Ⅰa期；2即AJCC分期中的Ⅰb期如果无法监测和化疗如果无法监测低风险无血管和淋巴管浸润1高风险有血管和淋巴管浸润2标准处理如果无法化疗标准处理监测辅助化疗2疗程BEP/EP保留神经的RPLND监测辅助化疗2疗程BEP/EP保留神经的RPLND复发3～4疗程BEP/VIP化疗后切除残余肿瘤或临床I期NSGCT如有转移淋巴结,2疗程BEP/EP22Ⅰ期非精原细胞瘤的治疗推荐意见：1．Ⅰ期NSGCT的患者首先进行根治性睾丸切除术，术后根据病理有无血管和淋巴管浸润，选择相应的风险适应性治疗方案。睾丸部分切除术的实施应慎重考虑并严格掌握适应证。2．推荐采用保留神经的腹膜后淋巴结清扫术。3．化疗方案目前仍推荐以顺铂为中心的联合化疗方案。首选BEP方案，复发或初次化疗失败的病例采用VIP方案。23六、转移性睾丸生殖细胞肿瘤的治疗(