一例社区获得性肺炎的病例谈论

1例社区获得性肺炎的病例讨论时间：2015.5.20患者：林XX住院号：36XXX性别：男年龄：68岁体重：60kg身高：168cmBMI：21.259kg/m2Ccr：20.479ml/minGFR：28.167ml/min基本情况基本资料主诉：咳嗽、发热5天，腹泻2天入院时间：2015.04.04既往史:3年前发现肺结核,治疗后病愈（稳定期）(具体用药不详)；高血压；糖尿病；个人史：吸烟史30余年，3-4包/天，饮酒史30余年，2瓶啤酒/天，已戒烟酒10年过敏史、家族史:无特殊入院前5天：无明显诱因始出现发热，体温最高达40.0℃，伴畏冷、寒战，伴咳嗽、咳痰，痰少；外院血常规示：WBC:11.42×109，NEU%:92.6%，CRP：785.7mg/L，PCT：89.12ng/ml，HbAlc:6.7%，痰检未见结核菌；双肺CT：右上肺结核，肺部感染性炎症，左侧胸腔积液；治疗上予“哌拉西林舒巴坦钠、左氧氟沙星”抗感染；入院前2天：低热，出现腹泻，2-3次/天，量不等，无恶心、呕吐，无腹痛，无黑便、粘液脓血便；复查血常规示：WBC：12.94×109，NEU%:92.7%。体查格检：T：38.0℃P：80次/分R：20次/分BP：120/64mmHg双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干、湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。无双下肢水肿。辅助检查：（4.1）外院肺部CT：右上肺结核，肺部感染性炎症，左侧胸腔积液；（4.4）本院查：①降钙素原检测:PCT:19.17ng/ml；②血常规(六分类):WBC:13.74×109/L↑，NEU:12.35×109/L↑，NEU%:89.90%↑，RBC:2.69×1012/L↓，HGb:76g/L↓；③D2检测:D二聚体4325.60ng/mL↑。1、肺部感染、其他待除;2、2型糖尿病；3、高血压病3级（极高危组）。日期检查指标4.44.54.64.74.84.15WBC（×109）13.748.575.80N%89.986.3075.20PCT(ng/ml)19.17D-二聚体(ng/ml)4325.62879.58K+(nmol/L)4.094.213.59Na+（nmol/L)134.2136.9138.5TBIL（umol/L）6.76.7ALT(U/L)28.614.4AST(U/L)18.218.7BNP(pg/ml)212肌红蛋白(ng/ml)202.8HbAlC(%)6.8日期检查指标4.44.54.74.84.134.15白蛋白(g/L)2228.3血蛋白（g/L）768076血肌酐（umol/L）259.0198.3168.4GFR(ml/min)28.16738.33346.290Ccr(ml/min)20.47926.74731.496尿素（umol/L)17.015.57.024小时尿蛋白(g/24h)5.84尿微量白蛋白(mg/L)954尿蛋白(g/L)2+2+尿肌酐(umol/L)4663.10尿白蛋白/尿肌酐（mg/mmol）204.58治疗方案日期药物4.44.54.64.74.104.114.124.134.144.154.17氨溴索片（沐舒坦）30mgpobid桉柠蒎肠溶软胶囊（切诺）0.3gtid莫西沙星针（拜复乐）0.4givgttqd美洛西林舒巴坦钠粉针（开林）5g+0.9%氯化钠针（生理盐水）100mlivq8h复方氨基酸针[18AA-Ⅶ](捷苏)200mgivgttqd大株红景天注射液10mg+0.9氯化钠溶液250mlivgttqd蒙脱石散剂（思密达）3g饭前口服tid双岐三联活菌（金双歧）2gbid人血白蛋白针（杰特贝林）10givggtqd治疗方案日期药物4.44.54.64.74.104.114.124.134.144.154.17托拉塞米针（丽泉）5mg+0.9%氯化钠针（生理盐水）100mlivqd美洛西林舒巴坦钠粉针（开林）2.5g+0.9%氯化钠针（生理盐水）100mlivq8h大株红景天注射液10mg+5%葡萄糖溶液250ml+胰岛素针（速效胰岛素）（中性胰岛素）4uivgttqd复方氨基酸针[18AA-Ⅸ](绿参安)200mgivgttqd尿毒清颗粒po1包tid那格列奈片（唐力）0.06g饭前口服tid阿卡波糖（拜糖平）50mg与第一口饭一起嚼服tid三维亚铁咀嚼片（福雪）30mgpotid体温变化趋势图35.53636.53737.53838.5135791113天数体温体温（℃）血糖变化趋势血糖情况图05101520253035234567891011121314天数(D)血糖值（mmol/l）餐前血糖（mmol/l)餐后2h(mmol/l)那格列奈阿卡波糖HbAlC:6.8%血压、心脏情况1、BNP:212pg/ml2、颈部血管彩色多普勒超声：双侧颈动脉斑块形成并左侧颈动脉狭窄（约60%）3、血压情况：入院初期血压值波动在122-133/64-90血D压678910111213早上170/96142/80不在160/80128/72110/70152/90150/90下午160/100170/90124/80130/70120/80136/78144/82158/904.4(D1)病情：发热（38.0℃）；咳嗽、咳痰，查体双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，查血常规WBC：13.74×109，NEU%:89.9%。治疗方案：美洛西林舒巴坦钠粉针5g莫西沙星针4g氨溴索片（沐舒坦）30mgpobid桉柠蒎肠溶软胶囊（切诺）0.3gtid4.7(D4)病情：患者体温有所下降（37.5℃）；咳嗽、咳痰、气促较前好转，查体双肺呼吸音粗，干湿性啰音较前减少，查血常规WBC转正常，血红蛋白76g/L,HbAlC:6.80%；多次痰找抗酸菌:未检出抗酸杆菌；肝肾功电解质：血肌酐198.3umol/L，尿素氮15.5mmol/L，算得Ccr:27.852ml/min，GFR：28.443ml/min,患者肾功能不全,肾病Ⅳ期。治疗方案改变：美洛西林舒巴坦钠粉针（开林）2.5g+0.9%NS100mlivq8h大株红景天注射液10mg+5%GS250ml+胰岛素针4uivgttqd复方氨基酸针[18AA-Ⅸ](绿参安)200mgivgttqd尿毒清颗粒po1包tid停用：美洛西林舒巴坦钠粉针（开林）5g+0.9%NS100mlivq8h大株红景天注射液10mg+0.9NS250mlivgttqd复方氨基酸针[18AA-Ⅶ](捷苏)200mgivgttqd4.10(D7)病情：体温36.5℃，咳嗽、咳痰明显好转，双肺呼吸音粗，闻及少许干、湿性罗音，晨空腹血糖11.4mmol/l，餐后2h血糖12.3-13.6mmol/l，24小时尿量1450ml。血压124/80mmHg。辅助检查：气管镜灌洗液未检出抗酸杆菌，未检出真菌；痰培养鉴定及药敏：正常；血培养鉴定：无菌生长；血常规：WBC：8.57×109/L，N%：86.30%；气管镜病理（左肺下叶内基底段活检）支气管粘膜慢性炎。治疗方案改变：加用（长期医嘱）：那格列奈片(唐力)0.6g饭前口服tid4.13（D10）病情：无明显咳嗽、咳痰，无畏冷、发热等不适，晨空腹血糖11.1mmol/l，餐后2h血糖波动14.6-16.7mmol/l。辅助检查：胸部CT诊断:1、右肺下叶内基底段、左肺多发结节影、斑片影及实变影：考虑炎症可能治疗方案改变：加用（长期医嘱）：阿卡波糖片(拜唐苹)50mg与第一口饭同服tid4.16（D13）病情：体温：37°C；无明显咳嗽、咳痰，无畏冷、发热等不适，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音,晨空腹血糖14.6mmol/l,餐后2h血糖12.8mmol/l辅助检查:复查血常规正WBC:5.8×109/L;NEU%:75.2%。患者肺部感染已得到控制于D14出院带药继续治疗1、氨溴索片(沐舒坦)30mgpotid2、桉柠蒎肠溶软胶囊(切诺)0.3g饭前口服tid3、那格列奈片(唐力)0.06饭前口服tid4、阿卡波糖片(拜唐苹)50mg与第一口饭同tid5、三维亚铁咀嚼片(福雪)1gpobid6、尿毒清颗粒5mgpotid×7天出院诊断：1、双侧肺炎2、右肺上叶继发型肺结核(稳定期)3、左侧少量胸腔积液4、糖尿病：2型可能；糖尿病肾病V期慢性肾衰竭(CKD4期)肾性贫血5、高血压病3级（极高危组）6、心包少量积液7、前列腺钙化8、电解质紊乱：低钠低钙血症9、双眼老年性白内障10、双侧颈动脉斑块形成并左侧颈动脉狭窄11、低白蛋白血症。问题一：患者初始抗感染治疗方案是否合理？问题一：患者初始抗感染治疗方案是否合理？老年男性患者入院前5天无明显诱因始出现发热，体温最高达40.0℃，伴畏冷、寒战，伴咳嗽、咳痰，痰少；双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。双肺CT：右上肺结核，（左肺多发结节影、斑片影及实变影）肺部感染性炎症，左侧胸腔积液；入院前2天复查血常规示：WBC：12.94×109/L，N%:92.7%。根据2013年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，结合患者的病史特点分析，患者社区性获得性肺炎可确诊中华医学会呼吸病学分会，中国实用乡村医生杂志，2013,20（02）最近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛发热肺实变体征或肺部可闻及湿性啰音WBC≧10×109/L或﹤4×109/L（以上四个任何一项）加上影像学检查：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴有或不伴有胸腔积液在排除肺结核、肺肿瘤、肺栓塞等疾病后，可以确诊2013年中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中华医学会呼吸病学分会，中国实用乡村医生杂志，2013,20（02）常见致病菌为：病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌以及耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌首选抗菌药物为：1、静脉注射第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或者联合大环内酯类；2、静脉注射呼吸喹诺酮类；3、静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺类抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦）单用或者联用大环内酯类；4、头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内脂类。高水平耐药或存在耐药高危因素：应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。中华医学会呼吸病学分会，中国实用乡村医生杂志，2013,20（02）易感某些特定病原菌的危险因素：(1)酗酒；(2)COPD/吸烟者；(3)居住抗菌养老院；(4)患流感；(5)接触鸟类；(6)结构性肺病（支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎）(7)近期(近3个月内)应用抗生素史中华医学会呼吸病学分会，中国实用乡村医生杂志，2013,20（02）院外应用“左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦”药物多日治疗效果不佳，不排除特殊菌感染。入院后给予“美洛西林舒巴坦钠粉针5g联合莫西沙星针4g”抗感染治疗，第二天患者咳嗽、咳痰、有好转。美洛西林为抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类，对大多数G-菌和G+菌均较敏感，对G-菌的作用强，尤其是对铜绿假单菌有特效，药物吸收后组织分布广，能迅速达到有效血药浓度。问题一：患者初始抗感染治疗方案是否合理？莫西沙星对G-菌、G+菌、厌氧菌以及非典型致病菌在内的多种呼吸道病原体均有强力、广谱的抗菌活性，尤其对难治性β-内酰胺类抗菌药物耐药菌株的疗效，在组织体液中分布广泛，能迅速渗透肺部组织，尤其是肺泡巨噬细胞、支气管黏膜及分泌物中，具有较强的杀菌作用，与左氧氟沙星比较，其起效更快、生物利用度更高、作用时间更长。该患者此抗感染方案合理，属于升阶梯治疗，所选药物可以很好的覆盖患者可能感染的各种病原体（包括非典型病原体）。综合该患者的病情，初始治疗方案是合理的。问题一：患者初始抗感染治疗方案是否合理？问题二：肾功能不全患者氨基酸如何选用？肾功能衰竭时，体内蛋白质、氨基