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基本医疗保险外伤（中毒）住院审批表（表一）说明：1.此表由医院HIS系统打印或手工填写；如提供虚假证明，须承担一切法律、法规责任。2.村社区、乡镇、街道劳保所或相关单位调查栏须注明受伤的时间、地点、原因、简要经过等。3.本表一式两份，医疗费结算一份，医院病历留存一份。姓名性别年龄联系电话身份证号码险种□城镇职工医疗保险□城乡居民医疗保险工作单位或住址定点医疗机构填写收治医院及科室初步诊断入院时间受伤（中毒）时间、地点、原因、经过、救治过程及现状：医生签字：医保办审核（公章）：时间：年月日时间：年月日参保人或代办人承诺我承诺以上受伤情况详尽、属实，若为虚假陈述、或者提供虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定，承担一切法律法规责任。签字：与患者关系：身份证号：年月日证明人姓名：身份证号：联系电话：村(社区)或相关单位调查情况及意见经办人签字（公章）：年月日乡镇或街道医保经办机构意见经办人签字（公章）：年月日