川崎病病历

住院病历姓名：XXX性别：男年龄：6主诉：间断发热7天，皮疹5天现病史：患儿2018年12月12日无诱因出现发热，Tmax38℃，每日热峰2-3次，伴咽痛，无咳嗽、流涕、鼻塞、头痛、头晕、腹痛、腹泻等，后出现口唇红肿、干裂，无口周苍白圈，服用退热药物后体温可降至正常。12月14日起前胸、后背、颈部出现红色斑丘疹，直径2-3mm，前胸、下肢出现多形性红斑，直径1-2cm，稍高于皮面，压之不退色，无破溃、流脓、出血等，疹间皮肤正常，局部稍有痒感。就诊于外院，查:血常规WBC16.07×109/L,CRP26.5mg/L↑，咽拭子链球菌抗原(-)。考虑细菌感染，予头孢克肟+西替利嗪治疗，患儿皮疹渐消退，体温恢复至正常。12月18日起患儿再次出现发热，Tmax39.5℃，无咳痰、鼻塞、流涕，每日热峰3-4次，口服退热药体温不能降至正常，并逐渐出现双手潮红、硬肿，无脱皮。12月19日患儿出现双侧球结膜充血，无眼干、眼痛等不适，巩膜无黄染。12月20日就诊于首都儿研所，查:血常规:WBC24.63×109/L↑,NEUT%87.1％↑,HGB141g/L,PLT265×109/L，CRP76mg/L↑。现为进一步诊治收入我科。患儿起病以来精神一般，食欲睡眠一般，大小便无明显异常，体重无明显变化。既往史：生后1月曾患肺炎。否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种按计划。系统回顾：呼吸系统：否认慢性咳嗽咳痰、喘息、咯血、呼吸困难史。循环系统：否认心悸、气短、发绀、心前区疼痛、下肢水肿史。消化系统：否认纳差、吞咽困难、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸史。泌尿生殖系统：否认尿频尿急尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿史。血液系统：否认皮肤苍白、乏力、鼻衄、齿龈出血、骨痛史。内分泌及代谢系统：否认库欣面容、肥胖、多毛。肌肉与骨骼系统：否认关节红、肿、热、痛、活动障碍，否认肌痛、肌无力、肌肉萎缩、肥大史。神经系统：否认情绪、性格改变，否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史。个人史：足月顺产，出生情况好，出生体重2750g，新生儿期无特殊。生后母乳喂养，按时添加辅食，生长发育同同龄儿。目前小学一年级，成绩中等。婚育史：未婚未育。家族史：父母体健，非近亲结婚，家中无亲属有类似疾病，否认家族性精神病、肿瘤病、遗传性疾病病史。体格检查T:39.5℃P:115次/分R:20次/分BP:102/66mmHgSpO2:98%Ht:122.5cm(P50-75)Wt:22.5kg(P10-25)发育正常，营养一般，急性病容，神清语利，步入病房，自主体位，查体合作。躯干、四肢、关节及肢端散在分布红色斑丘疹，隆起于皮面，疹间皮肤正常。全身皮肤、粘膜未见黄染、溃疡、出血等。双侧颌下及颏下可及数枚肿大淋巴结，最大者约1cm*1cm，质软，活动好，无明显触痛，余浅表淋巴结未及。头颅无畸形。眼睑无浮肿，球结膜充血，无出血点、脓性分泌物，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，辐辏反射良好，双眼各方向运动正常。外耳道通畅，乳突无压痛，耳后可见散在红色丘疹，疹间正常。鼻腔通畅，副鼻窦无压痛。嘴唇鲜红、干裂，口鼻区皮肤未见异常，颊膜、牙龈无异常，伸舌居中，舌粉红色，舌苔消失，咽后壁发红，双侧扁桃体I-II°肿大，表面未见脓性分泌物。颈部对称无抵抗。气管居中，颈静脉无怒张或充盈。颈动脉区未闻及血管杂音，甲状腺无肿大。胸廓对称、无畸形。双肺呼吸动度一致,胸骨、肋骨无压痛，胸廓无挤压痛。双肺呼吸音粗，左右对称，未闻及干、湿啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心界无扩大，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音或病理性心音。腹软，无张力，未见腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛、肌紧张。肝脾肋下未及，Murphy’s征(-)，移动性浊音(-)，肝区叩痛(-)。肠鸣音5次/分，未闻及血管杂音。双肾区叩痛(-)。脊柱无畸形，四肢关节无红肿，活动正常。四肢肌力及肌张力正常，双足背动脉搏动正常。双侧巴氏征(-)。肛周皮肤稍红，外阴、阴囊外观无异常。辅助检查12月20日血常规+CRP:CRP76mg/L,WBC24.63×109/L,NEUT%87.1％,HGB141g/L,PLT265×109/L。链球菌抗原检测：（-）。甲流、乙流抗原检测：（-）。入院诊断：入院诊断：发热待查川崎病可能性大拟诊讨论一、病例特点1、学龄期男童，急性病程。2、主要表现为发热伴斑丘疹、多形性红斑，口唇红肿皲裂、手足硬肿、结膜充血表现3、1岁时曾患肺炎，余既往、个人及家族史均无特殊4、查体:T:39.5℃,P:130次/分，急性病容，双侧球结膜充血，口唇红肿皲裂，咽部充血，双侧扁桃体I-II°肿大，表面无脓性分泌物，全身躯干、四肢及肢端散在分布大小不等红色斑丘疹，隆起于皮面，疹间正常，伴痒感，不著，无压痛，肛周皮肤稍红。双肺呼吸音稍粗，左右对称，未及啰音。心、腹及神经系统查体未见明显异常。5、辅助检查：12月20日血常规+CRP:CRP76mg/L,WBC24.63×109/L,NEUT%87.1％,HGB141g/L,PLT265×109/L。链球菌抗原检测：（-）。二、拟诊讨论患儿7岁学龄期男童，急性病程，间断发热后出现皮疹情况，外院抗过敏治疗后皮疹曾消退，后皮疹再次反复，且出现双手红肿、口唇潮红及结膜充血表现。诊断及鉴别诊断方面考虑以下疾病：（1）川崎病，患儿发热＞5日，病程中有多形性皮疹，手足硬肿、口唇潮红、结膜充血等，符合川崎病临床表现，但患儿病程中出现抗生素使用后体温正常，为不支持川崎病的临床表现。需进一步检查除外感染性疾病等。（2）药疹或感染后反应性皮疹：患儿皮疹与发热、用药等存在时间上的相关性，考虑药疹及反应性皮疹不除外，可请皮肤科会诊协助判断皮疹情况。（3）感染性疾病：患儿CRP及WBC异常升高，持续高热考虑不除外细菌感染，注意完善血培养及咽拭子培养等寻找病原学依据，经验性加用罗氏芬抗感染，密切监测患儿体温变化。三、诊疗计划1、急查血常规、肝肾功、电解质、PCT、血培养、链球菌抗原等检查评估病情。2、予罗氏芬抗感染治疗，监测体温，对症退热，必要时补液支持。3、完善cTnI、NT-proBNP、心脏超声等，评估心脏及冠状动脉有无受累。4、做好皮肤护理，警惕局部破溃、出血、感染等。