循证医学与证据检索

循证医学与证据检索2009.112009-11-27复旦大学图书馆文检教研室2主要内容1.循证医学的基本概念2.循证医学的起源与发展3.循证医学实践的步骤4.循证医学的证据检索2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室3基本概念lEvidenceBasedMedicine，EBMl循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。——DavidL.Sackett2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室4循证医学典范已故英国著名流行病学专家ArchieCochrane(1909-1988)根据长达20余年对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。Cochrane的系统评价明确肯定：皮质激素可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％。由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。摘自中国医院2003,7(3):70-712009-11-27复旦大学图书馆文检教研室5起源与发展l20世纪70年代兴起一种以治疗病人为目的的自我学习和实践活动。l通过不断获得有关疾病的病因、预防、筛检、诊断、治疗、预后、康复、医疗质量等方面与健康有关的重要信息，加强对医生的继续教育。l它与医生的经验进一步相结合，为正确的临床诊疗决策提供真实、有效、可靠的依据。2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室6起源与发展l20世纪80年代初McMaster大学Sackett教授举办了首期循证医学培训班。l1992年起Sackett教授相继在JAMA发表了一系列关于对临床医师进行循证医学培训措施的总结性文献。l1992年10月，英国流行病学专家ArchieCochrane建立了第一个Cochrane中心。l1993年10月，来自于11个国家的77名EBM倡导者联合成立了Cochrane协作网。2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室7Cochrane协作网性质：国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机分组对照的临床试验的结果，并使其电子化。其评论文章的摘要在其网站上可以查到。hppt://目的：通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策。2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室8Cochrane协作网2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室9Cochrane协作网标志l由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成。l每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；l垂直线将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧;若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义。l圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室10我国的循证医学l1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准，我国的循证医学中心注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心。总部设在四川大学华西医学中心。l2004年4月，建立循证医学教育部网上合作研究中心（），下设北京、上海、广州三个分中心。上海分中心设在中山医院。2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室112009-11-27复旦大学图书馆文检教研室12循证医学实践的步骤1.确定临床问题2.检索相关文献3.严格评价文献4.应用最佳证据5.不断提高改进2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室13循证医学实践的步骤1.确定临床问题2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室14临床问题举例2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室15循证医学实践的步骤2.检索相关文献l根据提出的临床问题，确定“检索词”l利用各种权威的检索系统检索相关文献。l原始研究l二次研究l从检索结果中找出与问题关系密切的资料，作为分析评价之用。l文献检索虽是循证医学实践中的一个环节，但检索策略的制定很关键。2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室16EBM资源lPubMed：美国国立医学图书馆创建，收集全球70多个国家和地区3900余种杂志，Evidence-BasedMedicine是主题词（MeSHTerm）：每年四期，中文生物医学文献数据库（CBM）：中国医学科学院医学信息研究所研制2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室17循证医学实践的步骤3.严格评价文献l应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体的评价。l如果收集的合格文献较多的话，可以作系统评价(systematicreview)和Meta-分析(meta-analysis)l学习循证医学最好的方法是制作一篇系统评价2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室18l学习系统评价的历程1、提出问题，确定系统评价的题目2、与相关的Cochrane系统评价组联系，申请注册题目3、题目批准后，根据协作网提供的RevMan软件和Handbook制作系统评价的protocol4、计划书完成后提交协作网，接受评价组的修改5、修改到编辑部满意后，发表在CL上6、完成SR全文并送协作网审批7、再修改直到发表在CL上8、跟踪本课题的进展，随时更新。循证医学实践的步骤摘自丁香园2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室19循证医学实践的步骤4.应用最佳证据l将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策。l否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施。l对于尚难定论并有期望的治疗措施，可为进一步研究提供信息。2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室20循证医学实践的步骤5.不断提高改进l通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，促进学术水平和医疗质量的提高。2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室21循证医学证据的检索l循证医学的证据l证据的检索lEBM数据库l综合性数据库lEBM期刊l临床实践指南l卫生技术评估2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室22循证医学的证据l“证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。证据分类2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室23证据分级2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室24证据分级2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室25证据分级2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室262009-11-27复旦大学图书馆文检教研室27证据的主要类型1.系统评价(SystematicReview)与Meta-分析是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。[例]非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗地位不明确、存在争议20世纪90年代，有meta分析明确表明：术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室28SystematicReview的格式l题目l摘要：结构式l课题背景l研究目的l检索策略l选择标准l结果l结论2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室29课题背景研究目的检索策略选择标准数据搜集与分析主要结果结论2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室30系统评价和叙述性综述的区别系统评价叙述性综述研究问题：常集中于某一问题涉及范围较广文献来源：明确，常为多渠道不全面检索方法：有明确检索策略常未说明文献选择：有明确选择标准有潜在偏倚文献评价：有严格评价方法方法不统一结果合成：定量研究定性研究结论推断：大多遵循研究依据有时遵循研究依据结果更新：依据新试验定期更新不更新2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室31综述Meta-分析系统评价From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室322.随机对照实验(RandomizedControlledTrial)是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。[例]高血压最佳治疗（HOT）随机对照实验目的：寻找最佳降压水平和评价联合使用阿司匹林的安全有效性。入选病人18790，26个国家、平均随访3.8年结论：舒张压82.6mmHg，收缩压138.5mmHg主要心血管事件的危险性最低。小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的发病率。证据的主要类型2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室333.卫生技术评估(HealthTechnologyAssessment)是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。[例]加拿大魁北克省造影剂高渗——低渗——高渗证据的主要类型2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室344.临床实践指南(ClinicalPracticeGuideline)针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见。[例]乙型肝炎临床实践指导AASLD(美国肝脏病学会)证据的主要类型2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室35临床实践指南2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室36证据的检索1.EBM数据库2.综合性数据库3.EBM期刊4.临床实践指南5.卫生技术评估2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室371EBM数据库CochraneLibrary是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。l电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。l的子库(1)CochraneDatabaseofSystematicReviews(CochraneReviews)Cochrane系统评价数据库该库收录由Cochrane协作网系统评价组在统一工作手册(TheReviewer’sHandbook)指导下完成的系统评价，包括系统评价(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室40CochraneLibrary的子库(2)DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness(OtherReviews)效果评价文摘数据库该库包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充，由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。其特点是摘要包括了作者对系统评价质量的评估。评论性摘要、题目及出处，而没有全文，并且不一定符合Cochrane系统评价的要求。2009-11-27复旦大学图书馆文检教研室41CochraneLibra