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第七部分其它重要情况（六）动脉粥样硬化血栓事件一级预防阿司匹林应用•阿司匹林是目前唯一广泛用于心脑血管疾病一级预防/的抗血小板药物其效益通过六项大规模随机临床试验证实，结果表明，阿司匹林用于一级预防使主要心血管病事件减少15％，心肌梗死相对风险降低30％•主要危险来自于胃肠道出血和颅外出血2共识建议阿司匹林75~100mg/d作为以下人群的心血管疾病一级预防措施：所有患者使用阿司匹林前应仔细权衡获益-出血风险比1.糖尿病患者40岁以上伴有1项其他心血管病危险因素如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿2.高血压但血压基本控制（150/90mmhg）同时有下列情况之一者：①年龄50岁以上；②有靶器官损害包括血浆肌酐中度增高；③糖尿病3共识•未来10年心脑血管事件危险10％的患者或合并下述三项及以上危险因素的患者：•①血脂异常•②吸烟③肥胖④50岁以上；•⑤早发心血管病家族史30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据故不推荐使用4五、动脉粥样硬化一级预防的特殊人群•（一）糖尿病糖尿病是动脉粥样硬化性疾病重要危险因素与无糖尿病患者比较糖尿病患者心血管疾病风险增加2-5倍缺血性脑卒中风险增加1.8-6倍有症状的外周动脉疾病风险增加4倍未来10年发生心肌梗死危险高达20％在hba1c水平5％的患者中hba1c水平每升高1％心血管危险增加21％，研究报告进一步证实随着hba1c的降低微血管并发症显著下降5强化降糖（hba1c6％）•在糖尿病病程初期强化治疗能降低心血管事件风险而病程后期强化治疗可能增加心血管风险steno-2研究、advance研究和cards研究分别证实糖尿病多重危险因素综合干预获益大于单纯控制血糖有两项经典研究hope研究和life研究显示ACEI、ARB在改善糖尿病患者心血管疾病预后方面有独特作用6共识•健康人45岁开始或超重者应定期检测血糖正常时3年检查一次有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验（ogtt）检测,正常时每3年检测一所有糖尿病患者进行治疗性生活方式改变联合应用降糖药物和/或胰岛素控制空腹血糖6mmol/l(108mg/dl)糖化血红蛋白≤6.5％在没有低血糖发生的情况下hba1c的目标要尽可能的接近6.0％7共识•合并高血压患者血压控制到130/80mmhg以下首选ACEI或ARB应用他汀强化降脂治疗使TC4mmol/lLDL2.6mmol/l；如TG4.5mmol/l,首选贝特类药物使TG1.7mmol/l•治疗初每3个月检测1次HbAlc，达到治疗目标后每6个月检测1次HbAlc。•鼓励血糖自我监测:每周2～4次。•8（二）无症状外周动脉狭窄•无症状下肢动脉狭窄是指下肢没有急性或慢性缺血症状，但静息ABI0.90，或运动后ABI下降20％。无症状下肢动脉狭窄与心血管病死亡率以及全因死亡率增加密切相关，70％的患者最终死于冠心病和卒中。血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病以及肥胖是其高危因素。早期发现、早期干预无症状下肢动脉狭窄有利于降低总心血管病风险。9无症状外周动脉狭窄•无症状颈动脉狭窄与卒中关系目前不确定。一系列关于颈动脉狭窄自然病程的研究，最长随访时间为10～15年，显示颈动脉50％～99％狭窄且无症状患者，每年卒中风险为1.0％～3.4％。其中男性、颈动脉狭窄超过75％且病变不断进展或合并心脏病史，为未来发生脑缺血事件(TIA或卒中)的高危因素。10建议：•（1）应用ABI筛查下肢动脉病变，应用颈动脉超声检查筛查颈动脉斑块。•（2）改变生活方式:平衡膳食、戒烟、控制体重、坚持运动。•（3）如无禁忌证，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。•（4）如无禁忌证，所有颈动脉狭窄患者推荐应用他汀类调脂药物。目标值:TC4.14mmol/L,(160mg/dL),LDL-C2.60mmol/L(100mg/dL)。11建议•（5）控制血压140/90mmHg。•（6）控制血糖，使HbAlc≤6.5％。（7）无症状颈动脉狭窄超过75％且病变不断进展，如手术风险3％，可预防性颈动脉内膜剥脱。不能耐受手术治疗的无症状患者，劲动脉支架成形术可能优于颈动脉内膜切除术。术治疗前仔细评估获益和手术风险。12（三）肾功能损害和肾脏疾病•慢性肾脏病(CKD)与心血管疾病关系密切，二者互为因果。2006WHO《心血管疾病预防指南》将肾衰竭或肾功能受损定义为心血管疾病的高危状态，无需进行危险分层来制定治疗决策。对我国5个省、市、自治区1239例CKD患者流行病学调查结果显示,CKD是心血管疾病的高危因素，即使轻度CKD，心血管疾病患病危险已明显增加。随着肾功能损害程度加重，心血管事件发生率逐渐增加，预后不良加剧。13微量白蛋白尿(MA)•微量白蛋白尿(MA)定义为尿白蛋白滤过率(UAER)在30～300mg/24h(20～200ug/min)，或尿白蛋白肌酐比(Alb/Cr,UACR)男性2.5～30mg/mmol，女性3.5～30mg/mmol。研究发现，无论是糖尿病、高血压或是普通人群，MA都是心肾靶器官损害的标记物，是心血管事件发生及死亡的独立预测因素。14•对CKD高危人群，尤其是糖尿病或高血压患者应重视MA的早期筛查。《2008美国糖尿病学会糖尿病治疗指南》建议:对于1型糖尿病病史5年、2型糖尿病一经确诊时即应检测MA，之后仍需每年复查，以期尽早发现糖尿病肾病。2007ESC/ESH高血压治疗指南建议MA应作为高血压患者的常规检查。15对MA进行积极干预•对MA进行积极干预可以逆转或延缓肾病进展，降低心血管并发症及相关病死率。血糖和血压控制是糖尿病肾病防治的基础治疗措施。ACET和ARB是目前有大量循证医学证据证实有效防治糖尿病肾病的干预措施。《2009年美国糖尿病学会糖尿病治疗指南》和《2007ESC/ESH欧洲高血压治疗指南》相关建议如下:1型糖尿病伴不同程度蛋白尿者，不论有无高血压，首选ACEI治疗延缓肾病进展；2糖尿病伴高血压患者伴MA,ACE1/ARB均可延缓进展至大量蛋白尿；2型糖尿病伴高血压、大量蛋白尿、肾功能不全者，应用ARB可延缓肾病的进展；如果一类药物不能耐受，可选择另一类替代。16建议：•建议：•（1）2型糖尿病、高血压患者一经确诊即应检测MA，如非同日2次检查结果阳性可确定诊断，每年复查1次MA和血肌酐。•（2）有MA的糖尿病患者应(1)强化生活方式干预；(2)严格控制血糖、血脂、血压:HbAlc6.5％，血压130/80mmHg，血TC4.14mmol/L(160mg/dL)。•（3）除禁忌证，有MA或轻中度慢性肾功能不全患者首选ACEI或ARB治疗。17（四）高龄(80岁)老年人•即使高龄老人，对危险因素进行干预同样可以有效降低心血管事件风险。由于高龄老年人有不同程度的肝肾功能减退及药代动力学改变，且常患有多种慢性疾病，需要服用多种药物，易于发生药物相互作用和不良反应。对高龄老人危险因素进行干预时，给药方案应个体化，剂量不宜太大，对危险因素的干预达标即可。18建议（1）改变生活方式，但须根据具体情况选择个体化饮食方案。•（2）控制血压≤150/90mmHg。•（3）控制血脂:根据心血管病的危险分层和个体特点确定降脂治疗的目标值，强调胆固醇达标(达标值见“血脂异常干预”节)，他汀类药物剂量遵循个体化治疗原则，注意监测肝功能和肌酶。•（4）血糖控制水平可适当放宽:空腹血糖≤7.0mmol/L,餐后2h血糖≤11.0mmol/L,HbAlc≤6.5％。注意监测低血糖现象。19（五）女性•心血管疾病是我国女性健康的最大杀手。2006年卫生部统计资料表明，我国因心血管病死亡患者中男女比例约各占50％，心血管疾病占女性所有死亡原因的40.83％，是女性死于各种恶性肿瘤人数的2倍，是死于乳腺癌人数的10倍。2002年全国膳食和营养调查显示，超重和肥胖患病率城市女性28.5％，农村女性21.6％；血脂异常患病率16％；高血压和糖尿病患病率在45～59岁人群分别为30％和4.6％；60岁人群分别为50％和7.1％，患病率随年龄增加而增加的趋势比男性更加明显；女性吸烟率增加的速度明显高于男性，目前已有近2000万中国女性吸烟。20女性冠心病•女性冠心病发病年龄一般较男性晚10年，女性冠心病的发病率在更年期后明显增加，至70岁时发病率与男性接近，70岁以后发病率高于男性。以不典型的心绞痛为首发症状，而又心肌梗死和猝死为首发症状者较为少见。较男性更容易发生心力衰竭，病死率相对高于男性。即使抢救成功，预后亦较差，5年生存率较低。缓慢型心律失常发生率较高。目前研究提示，女性冠心病患者预后差的原因部分是由于女性胸痛症状不典型，发生心肌梗死后常被误诊，女性对冠心病认识不足，患病后就诊时间晚，导致治疗不及时，对存在的心血管病危险因素缺乏重视，很少给予干预所致。对女性心血管疾病和危险因素的重视和干预力度亟待加强。21女性心血管疾病•2007年《女性心血管疾病一级预防指南》指出，女性有1个主要心血管疾病危险因素即视为有危险，包括吸烟、食欲不振、无体力活动、肥胖、早发心血管病家族史(男性亲属55岁，女性亲属65岁)、高血压、血脂异常、冠状动脉钙化、代谢综合征、踏车试验运动耐量下降，这部分人群按Framingham评分标准可能是冠心病低危，但实际是未来心血管事件的中危或高危患者，应制定积极预防性治疗决策。22女性心血管疾病防治的现代指南•近期的研究指出以下五个步骤对女性心血管疾病防治具重要意义：1，评估女性心血管疾病的危险因素：高、中、低危。2，倡导性生活方式的改变；3、加强对心血管疾病的干预，如高血压、糖尿病、高血脂；4，特别重视对高危人群的防治于预；5，避免一些有害或害大于益的治疗手段。23建议：•（1）保持健康的生活方式。•（2）对低危女性，有不典型症状或心电图轻度ST-T改变，要避免过度检查和治疗，注意识别有“心脏病”症状女性的抑郁或焦虑症状，若有指征，转诊或进行治疗。•（3）主要危险因素的干预，同前述。•（4）55岁女性血压控制在150/90mmHg以下，如预防心肌梗死和卒中的获益大于出血风险，建议服用阿司匹林75～100mg/d。不建议55岁的健康女性常规服用阿司匹林。24建议：•不推荐使用激素替代治疗或选择性的雌激素受体调节剂用于心血管疾病的一级预防。•不推荐抗氧化维生素(如维生素E,C和β-胡萝卜素)用于心血管疾病一级预防。•不推荐叶酸或与维生素B6,B12用于心血管疾病的一级预防。25（六）儿童和青少年•动脉粥样硬化是一个慢性、进行性的发生、发展过程，动脉粥样硬化早期病变在儿童时期就已经存在。目前，年龄小于30岁的心肌梗死患者已不罕见。一系列解剖研究显示，血压、血脂水平和肥胖与儿童期的动脉粥样硬化程度直接相关。26•肥胖是儿童发生高血压、高血脂、糖尿病以及代谢综合征等疾病的重要病理基础，所以关注心血管健康应从预防儿童超重和肥胖开始27肥胖问题变儿童得日益严重•2000年全国学生体质健康调查结果显示，与1985年相比，男女学生的超重和肥胖检出率增加了4～6倍，尤以大城市更为突出。在肥胖儿童人群增加的同时，儿童高血压、高血脂和糖尿病人数显著增加。《中国心血管病报告2007》显示，1995年与1991年比较，城市男女儿童收缩压偏高检出率上升了42.5％和45.5％，农村男女儿童上升了23.7％和31.0％与此同时，作为心血管病重要危险因素之一的吸烟，在我国青少年中开始流行。3次全国吸烟调查结果表明，我国青少年吸烟率逐年上升，目前青少年吸烟人数高达5000万人。28儿童肥胖主要原因•儿童肥胖是多因素作用导致的疾病，尽管遗传因素导致个体对肥胖易感，但导致肥胖的主要原因还在于不良的生活行为习惯。高脂肪、高热卡食物、过多饮用含糖饮料、喜好零食、低纤维膳食、西方快餐文化的蔓延，是造成儿童肥胖的主要原因之一。儿童肥胖另一个主要原因是运动过少，由于电视、电脑、游戏机的普及，儿童坐在屏幕前的时间大大延长，加上繁重的课业负担，为