慢性前列腺炎诊断与治疗新进展

慢性前列腺炎诊断与治疗新进展陈修德山东省立医院泌尿微创医学中心慢性前列腺炎是最令泌尿外科医生困惑不解，而且束手无策的疾病，主要原因是慢性前列腺炎尤其是非细菌前列腺炎的发病机理至今不甚清楚，诊治方法也纷乱复杂，没有规范化和系统化。尽管慢性前列腺炎并非致命性疾病，但它不仅引起病人的各种不适，还对其身心健康造成极大的危害，严重地影响着病人的生活和工作，并且浪费大量的医疗资源一、流行病学我国前列腺炎发病率尚无确切的统计资料，尸体标本发现病理发病率为24.3%，国外报道前列腺炎发病率为9%.病理发病率约6.3～73.0%.泌尿外科门诊前列腺炎患者约占25%，男性一生中出现过前列腺炎症状约占50%，前列腺炎是50岁以下的男性到泌尿外科就诊的最常见原因，占到泌尿外科就诊患者的40.68％。二、病因学概念早在1893年Belfield就提出，前列腺炎是由于会阴部反复损伤，如骑马、性生活过度、手淫、暴饮暴食等所致。以后发现与淋病，革兰氏阴性和阳性细菌感染有关。五十年代，注意到了还有非细菌性原因。1983年提出了盆底及会阴复合性神经肌肉疾病是引起前列腺疼的原因。（一）病原体感染细菌感染Krieger等应用特殊PCR和宽谱PCR方法在77%的III型CP病人的前列腺液中检出了细菌特有的16SrRNA，预示着感染在III型CP中起一定的作用，进而有人提出初始感染引起继发免疫炎症的假说。16SrRNA是细菌染色体上编码rDNA相对应的RNA序列,与细菌染色体其他基因组的变化相比,保守性极强,某些序列片段为所有细菌所共有。因此有人将rRNA基因称为细菌的“化石”。应用PCR方法在慢性前列腺炎病人的前列腺中探测到细菌的基因，提示前列腺中可能有我们尚不知道的细菌感染存在，或者说是应用现有的细菌培养手段不能成功培养的细菌存在。衣原体和支原体感染Bruner等在1983年[13]对957例CP患者的前列腺液进行了UU分离,20.3%呈阳性,采用四环素治疗后绝大多数患者UU清除并症状改善。有些研究已经证明，前列腺炎患者前列腺液内的病原体与他们的性伴侣阴道分泌物培养的致病菌结果相同。二、物理与化学因素前列腺炎可能是由于长期的盆底肌肉挤压所致,随后导致对盆腔内容物慢性永久性的自我刺激,包括对尿道、射精管和直肠等软组织以及神经的刺激。Zermann等发现88％的前列腺炎患者盆底肌肉的病理性触疼是与盆底肌肉不能进行适当收缩和舒张有关。频繁性交或手淫、酗酒或食用刺激性食物、长距离骑车或久坐、局部不注意保暖等多种因素造成的前列腺长期充血,可能是CPPS发病机制中的重要病因。三、免疫学因素近来较多地关注免疫因素与前列腺炎的关系。细胞因子基因表达水平的复杂变化过程可能在前列腺炎发病机制中起重要作用,前列腺炎患者前列腺液中常常可以出现IL-1β和TNFα细胞因子水平的变化。精浆和前列腺液中细胞因子表达水平已有较多的报道,如炎症前因子TNFα、IL-1β等表达水平增高。四、氧化应激作用机体的氧自由基代谢紊乱可导致氧自由基产生过多和(或)清除自由基的酶系统活力降低,由此造成细胞蛋白质、DNA、细胞膜以及细胞器的脂质过氧化损伤,加速前列腺组织的淤血、缺氧、水肿、变性、纤维化。Pasqualotoo等在研究慢性前列腺炎病人精液的氧化应激反应时发现无论精液内的白细胞是否增多，慢性前列腺炎或前列腺痛患者精液的氧化应激作用都明显增强，表现为过低的总抗氧化能力和过度的产生活性氧。Shahed等在研究CPPS患者前列腺液中的氧化应激反应以及革兰氏阳性菌生长和对治疗的反应时CPPS患者前列腺内也存在氧化应激增强的情况。有人据此提出可以将氧化应激情况作为对前列腺炎综合症进行分类的基础，并用以指导临床治疗和评价预后。五、精神心理因素在生活和工作节奏日益加快的现代化社会里，生活和工作压力也日益加大，当然人们的心理压力也在增加，慢性前列腺炎患者合并精神、心理因素的改变占整个前列腺炎的比例将会处于上升趋势。在对其进行心理学调查时发现患者有明显的精神心理因素和人格特性的改变,表现为焦虑,压抑,疑病症、癔症,有时甚至出现自杀倾向。精神心理因素在前列腺炎发病机制中占有重要地位,几乎50%以上的患者都存在这方面的问题。祖国医学认为慢性前列腺炎的病因与湿热、瘀血、肾虚等因素关系密切。因此，中医学很早就认识到精神心理因素对“白淫”、“白浊”的发病有着重要的影响。如《素问·痿论》云:“思想无穷,所愿不得,意淫于外,……及为白淫”;《寿世保元》指出:“精之主宰在心,精之藏制在肾,凡人酒色无度,思虑过情,心肾气虚,不能管摄,往往小便频数,便浊之所由生也”,以后历代文献均有类似论述。Green和Dean等曾经在研究中把慢性前列腺炎患者描述为一种精神性的神经症。Mellan等进一步将这一概念定义为“前列腺神经症”。这些症状为：焦虑、抑郁、恐惧和不安全感等。慢性前列腺炎患者大多过度关心自己的健康状况，以及自己躯体功能和情绪的变化。因此有人提出将慢性前列腺炎视为一种身心健康疾病。六、神经内分泌因素局部损害所释放的肽类物质以及交感神经所释放的去甲肾上腺素和前列腺素,是前列腺炎产生疼痛与前列腺液过度分泌的重要因素,也似乎是慢性骨盆疼痛综合征(CPPS)发生的基础。七、其他因素前列腺液中锌含量与前列腺炎的关系人体不同组织中微量元素锌的含量差别很大。前列腺液或精液中锌含量明显高于其他器官或体液。锌含量和前列腺的抗感染能力有关,锌含量降低时前列腺对炎症的防御机制下降,抗菌能力也下降。Drach在70年代用实验证明正常人前列腺液能够杀灭从慢性前列腺炎患者前列腺液中分离出来的细菌。因此,普遍认为锌在慢性前列腺炎的发生和发展中起重要作用。有学者观察到有些慢性前列腺炎患者虽然临床治愈,前列腺液细菌检查阴性1年以上,可是前列液中锌含量仍持续偏低,这类病人以后易出现前列腺炎复发。因此锌和慢性前列腺炎的关系还有待于进一步研究。盆腔静脉疾病与前列腺炎的关系病理解剖研究证实,绝大多数的慢性前列腺炎患者有前列腺静脉丛扩张。部分前列腺炎没有明确病因存在时,可能与盆腔的静脉性疾病相关,例如精索静脉曲张、痔、前列腺静脉丛扩张、甚至阴茎海绵体的静脉瘘等,它们彼此之间也相互影响。Pavone等在研究盆腔静脉性疾病和慢性前列腺炎的关系时发现，精索静脉曲张在慢性前列腺炎患者中的发生率可以高达14.69％，明显高于对照组的5.08％。Shafik等发现，在直肠下段的痔静脉丛与泌尿生殖静脉丛之间有2～6条痔生殖静脉相交通，这些交通支可以把直肠回流的静脉血单向输送到前列腺周围的泌尿生殖静脉丛。因此，直肠肛门的感染病原体就可以通过这些交通支播散到前列腺及其周围，造成前列腺炎。总之，慢性前列腺炎的病因及发病机理十分复杂，涉及很多因素，其中包括非感染性因素和感染性因素，而且二者有密切的关系。任何单一因素都不可能合理解释前列腺炎众多复杂的临床表现，而往往是多种因素通过不同的机制共同作用的结果，其中可能有一种或几种起关键作用。感染在慢性前列腺炎发病中的作用近年来受到密切的关注，并做了大量的研究，其中具有突破性的进展是16SrRNA基因在CPPS患者前列腺中具有很高的阳性率，提示细菌感染在前列腺炎的发病中起着重要作用。目前，心理因素在慢性前列腺炎发病中的作用并没有引起临床医生的重视，但慢性前列腺炎患者具有的心理障碍是普遍存在的，并有一些相关研究报道。三、诊断1995年美国提出了NIH分类系统，目的是用于研究，经过了3年临床和研究应用，1999年证实，这是一种实用的方法。但对于慢性疼痛综合症的进一步分类是否适用于临床，还需进一步研究。美国国立卫生研究院的慢性前列腺炎分类诊断标准（NIH）Ⅰ型急性前列腺炎（前列腺急性感染）Ⅱ型慢性细菌性前列腺炎Ⅲ型慢性非细菌性前列腺炎Ⅲa炎症性慢性疼痛综合症Ⅲb非炎症性慢性疼痛综合症Ⅳ型无症状性前列腺炎。2002年12月美国发表了NIH今年有关本病的研究报道，认为可作为前列腺炎诊断及处理本病的标准参考。四、治疗由于病因不明，疗效不够满意。目前常用的治疗方法有：抗微生物治疗、物理治疗，α-受体阻滞剂、肌肉松弛剂，抗炎治疗等。反复前列腺按摩等。抗生素治疗：Brunner的大规模尿四杯实验结果认为细菌性前列腺炎仅占CP的5%，但大量的临床资料显示抗生素治疗可使大约40%的CP病人症状得到缓解。目前建议的治疗意见是按分类选择治疗Ⅰ类：抗生素治疗，需要时导尿管引流。Ⅱ类：有效抗生素长疗程治疗，六周至十二周，难治或再发，预防性抗生素及按摩。ⅢA:至少用抗生素（喹诺酮或TMP/四环素类）一个疗程，若这些抗生素无效，不再用其他抗生素。按摩对1/3病人有帮助。有梗阻症状应用α-受体阻滞剂有帮助。ⅢB:极难治愈，治疗的主要目的是改善症状。应用止痛剂、α-受体阻滞剂、肌肉松弛剂、三环抗抑郁剂，序贯应用或同时应用，生物反馈、按摩治疗、饮食和生活方式的调整，对有些病人有帮助。近年来，由于病因学及病理生理学研究的深入，使得治疗方法及药物出现改进，治疗效果得到提高。90年代以来，随着CPPS疼痛机制研究的深入，有学者认为通过神经和肌肉调控有可能是治疗CPPS顽固性疼痛的最有希望的途径。电刺激治疗原理如下：（1）模拟神经电活动控制器官功能；（2）阻断或抑制神经电活动，改变其舒张和收缩状态。（4）长期慢性刺激改变组织结构和功能，达到治疗目的。此治疗目的是增加本体感受器的感觉和促进自主收缩，一旦这些治疗目的达到，就可以开始进行生物反馈训练，目的是松弛盆底。Ⅳ类：无需治疗，除非病人有其他疾病。