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卓越核安全文化专题培训安全文化发展历程1979年3月28日，美国三哩岛核电站2号堆堆芯失水熔化、放射性物质外逸。虽然事故对环境影响极小，无一伤亡，仍造成全美震惊，对核电行业影响深远。1986年4月26日凌晨1点23分切尔诺贝利安全文化发展历程•1979年三哩岛后，美国核电运行研究所INPO对运行电厂提出—追求卓越。•1985年，IAEA成立国际核安全咨询组INSAG。•1986年切尔诺贝利核事故后，出版了“总结报告”INSAG-1，正式提出“安全文化”概念。•1991年，首次定义“核安全文化”（INSAG-4），被认为是核电的重要里程碑。安全文化的定义•WANO定义：一个组织的价值观和行为，它以领导为楷模，并内化为员工的行为，致力于使核安全处于最高优先的地位。•INSAG-4定义：是存在于单位与个人中的种种特性和态度的组合，它建立一种超出一切之上的观念，即核电厂的安全问题由于它的重要性要保证得到应有的重视。•通用定义：是指安全价值观和安全行为准则的总和，体现为每一个人、每一个单位以及每一个群体对安全的态度、思维程序及采取的行动方式。价值观，态度，行为准则，行为方式文化看得到，也感受得到安全观念态度缺乏不安全行为及后果经验反馈学习成长安全文化弱化的陷阱无处不在安全文化的发展历程（续）卓越核安全文化八大原则的提出安全文化发展历程2002年5月，Davis-besse电站维修期间，在反应堆容器上发现一个15.24厘米深的腐蚀洞。遭腐蚀后的容器壁厚只有9.52毫米。上封头腐蚀位置事件的潜在后果？？Davis-besse事件后总结•INPO在SOER02-4中分析指出，核安全文化薄弱是这起事件发生的根本原因，并要求美国各核电厂开展NSCA。•该电厂在历年NRC和INPO的评估中，均显示出运行业绩优秀：其2001年负荷因子更是达到了历史性的99.7%（打破了自己1995年创造的世界记录）。截至2001年10月，连续运行天数达到500天。2001年取得了连续运行550万小时无失时事故…•如此优异的成绩是否会引起你的警惕？反正我们（运营方）没有任何感觉。安全文化评估标准的提出•2004年，INPO出版了“卓越核安全文化原则”。•世界核电运行管理者协会WANO2006年正式发布《卓越核安全文化的八大原则》是广泛吸收会员单位核安全文化建设经验和众多事件的教训，精炼出的核安全文化建设原则和要点，并于。•中核核电有限公司2010年8月27日发布了《关于下发卓越核安全文化的八大原则的通知》。下一步安全文化跨越发展？卓越核安全文化的八大原则一核安全人人有责二领导做安全的表率三建立组织内部的高度信任四决策体现安全第一五认识核技术的特殊性和独特性六培育质疑的态度七倡导学习型组织八评估和监督活动常态化即健康的核安全文化的重要特征：原则一核安全人人有责•明确界定核安全的责任与权利，并让全体人员清楚自己的责任和权利。落实与核安全责任相关的指挥体系、岗位权限、人员配备和资金保障（P1a）。•公司政策中强调核安全高于一切（P1b）•高层领导和管理者是核安全的主要倡导者，应重视言传身教（P2a），要经常不断地、始终如一地宣贯核安全第一的理念（P2b）原则二领导做安全的表率•在组织内建立高度的信任，通过及时准确的沟通来培育这种信任（P3a），有畅通的信息流程来提出和处理问题（P3b），对员工提出的问题所采取的措施要告知员工（P3c）。原则三建立组织内部的高度信任•员工在做出支持核电厂安全、可靠运行的决策时，经过系统和严格的考虑（P4a）。运行人员得到充分的授权并了解安全期望值，当面临突发或不确定工况时，将核电厂置于安全状态。高级管理层支持和强化保守决策（P4b）。原则四决策体现安全第一•所有的决策和行动都要考虑核技术的特殊性。反应性控制，持续堆芯冷却，裂变产物屏障的完整性是核电厂有别于其他常规电厂的重要特性（P5a）。原则五认识核技术的特殊性和独特性•通过质疑假设、分析异常工况、思考行动的潜在不利后果，员工表现出质疑的态度。事故的产生往往来自于，由于组织根据错误的假设、价值和信念，所采取的一系列决策和行动。员工要对可能给核电厂安全产生不利后果的状态或活动提高警惕（P6a）。原则六培育质疑的态度组织——阿尔布莱特法则•把一群聪明人收编进组织后，结果往往变成集体性愚蠢。？•高度重视运行经验，培育学习和应用经验的能力（P7a）。通过培训、自我评估、纠正行动和对标，来激励学习和提高业绩（P7b）。原则七倡导学习型组织教训早在1977年9月24日，与三哩岛核电站同类型的Davis-besse电站就发生过类似的事。事件后，Davis-besse电站的反应堆供应商B&W公司(该公司在三哩岛事故后退出核电市场)的一名高级工程师在一份备忘录中措辞强烈地指出：事件中操纵员错误地停止了高压安注系统。这种错误如果再次发生，将会导致严重的后果。因此必须尽快向操纵员发出清晰明确（避免错误停止高压安注系统）的指令。但遗憾的是，没有任何一个指令发出，18个月后，三哩岛事故发生了…•采用监督手段来强化安全和提升业绩。通过各种监督方法对核安全进行常态化的监督和检查（P8a）。原则八评估和监督活动常态化为什么要核安全文化评估？核安全文化犹如人体健康，当核安全文化处于“亚健康”时，正常的组织特征均显示为正常，如核电厂安全性能指标、经营任务完成情况等，但此时电厂已经处于比较脆弱的状态，一旦有突破口，可能会带来严重后果。核安全文化评估介绍核安全文化通常由两部分组成——第一部分是公司内部的组织结构和流程框架，这是管理层的职责。第二部分是各级员工对公司组织机构、流程框架等的态度。业绩指标、检查和监查可用来评估上述的第一部分内容——组织机构和流程框架等。核安全文化评估针对上述第二部分内容——员工态度。关注：观点、感受、想法和感觉。评估流程文件预审问卷调查访谈和观察结论和纠正预评估调查问卷公司全体员工（≥70%）通过“调查问卷计算机管理系统该系统”答题。该系统部署在“核电在线”上。员工届时通过电子邮件登录。调查问卷工作将在评估前开展。调查问卷问题举例调查问卷中的问题对应的WANO原则和特征在TNPS，当严重事故发生或做出错误决策时，主管和经理要确保大家从中吸取教训。•高度重视运行经验，培育学习和应用经验的能力。通过培训、自我评估、纠正行动和对标，来激励学习和提高业绩。在TNPS，根本原因分析方法得到有效应用。•有效地使用根本原因分析方法，对事件进行分析，制定纠正行动计划并加以落实。在TNPS，员工相信核安全问题将得到及时的解决。•员工相信涉及核安全的问题必将得到持续的关注和解决。TNPS期望拥有持续学习的积极氛围，避免自满。•组织要避免自满，培养不断学习的氛围，着重培育“事件可能在这里发生”的意识。行为观察和访谈访谈问题举例访谈问题对应特征编号你们电厂是如何向你们展示员工是电厂最宝贵财富这一理念的？请举例说明。1C你认为职员们晋升为主管或经理岗位最基本的前提或条件是什么？请举例说明。2H你是否参加或涉及过这样的会议，即某人可能因持有不同意见而受到不公正的待遇？请举例说明。3D电厂是否采用一些补偿性措施（如临时性解决措施）来解决问题（或让问题暂时“消失”）？请举例说明。4F访谈问题举例访谈问题对应特征编号你所在工作组如何通过追求合理可行尽量低（ALARA）来展现他们对核安全要求的认知？请举例说明。5A你是否能举例说明电站最近发生的因未进行充分讨论或风险管控不力导致的事件实例？请举例说明。6B在你听说“持续学习”这个词时，你认为就以所在电厂和工作组而言，它的含义是什么？请举例说明。7A电厂如何跟踪处理自我评估和独立监查的检查结果？请举例说明。8A•强项高于八大原则的期望。•正面观察（+）部分领域做得比较好，有机会将其用来更广泛地提高安全文化或者电厂业绩。•一般观察（0）出现了小的不良趋势的累积，但评估队缺少必要的信息无法判定，因此不能与某一原则或属性匹配。•负面观察（-）在某些方面反映出不好的趋势，今后可能导致降级，需要管理层关注。•弱项低于八大原则的期望，需管理层高度关注与改进。一般，弱项等于待改进领域（AFI）。评估结论评估结论举例•弱项-电厂员工表示愿意发现问题。但是，有一小部分电厂员工对在直接监管范围之外发现问题，表示处一定程度的不愿意。例子：1、在2010年，产生7份匿名状态报告。而上一年中状态报告的总数为2。2、被访谈者表示，曾看到他人工作中的问题，但没有留下状态报告。3、少部分人表示会向自己的主管提出问题，但是如果答复不能让人满意，特别他们认为问题特别重要，那么问题会直接向电站高层反映。评估结论举例•强项-了解安全意识工作环境的概念，并在整个组织机构中得到深化。例子：1、员工的表现反映出电厂有政策开放向经理和主管反映问题的渠道。2、高层和主管鼓励员工提出问题。3、员工积极地发现问题。我周围有哪些现象符合卓越核安全文化的特征？我如何做才能体现卓越核安全文化的特征？…………讨论谢谢！