肾癌的转移

肾癌的转移转移的肾癌深圳中山泌尿外科医院外二科张晓忠经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率已经不到15%国外报道无症状肾癌的发现率逐年升高（约占50%）10%~40%的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。扩散1.直接蔓延2.血道转移3.淋巴道转移直接播散肾癌逐渐长大，穿破肿瘤包膜朝四周扩散，向外穿过肾脏被膜到肾周围组织或侵入肾静脉沿及下腔静脉。如侵犯肾盂，临床上可发生尿血，同时肾癌还可侵及结肠、胰腺、肾上腺、腹膜、肝脏、脾脏等周围组织。血行转移是肾癌重要的转移途径，癌瘤侵犯肾静脉，而导致静脉内形成癌栓，可向远处转移到肺、肝、骨骼等处。同时癌栓可由肾静脉逆行延伸到精索内静脉(蔓状丛)，或卵巢及阴道内静脉而引起精索、附睾、子宫阔韧带、阴道、阴唇等处转移。癌细胞转移至肾静脉和下腔静脉的发生率分别为20%和10%。淋巴转移肾癌约有15%～30%通过淋巴途径转移。左侧转移到肾蒂、主动脉前和左侧淋巴结，右侧累及肾门附近、下腔静脉前淋巴结、主动脉和下腔动脉间淋巴结，向上可转移到颈部引起颈淋巴结肿大等。转移性肾癌患者中转移的脏器发生率依次为肺脏转移48.4%骨转移23.2%肝脏转移12.9%肾上腺转移5.2%皮肤转移1.9%脑转移1.3%其他部位7.10%其中11.9%的患者为多脏器转移肺转移肾透明细胞癌8年后肺转移1例饶植谋罗光明杨强肿瘤防治研究1997，24（5）：321肾透明细胞癌术后13年气管内转移1例郭坚JDialPathol,2001，8（4）：212以胸膜转移为首发症状的肾癌1例王炳胜,刘秀芳,付显成.癌症[J].1999(S1)肾癌根治术后12年单侧肺-胸膜转移1例王雅娟，刘长庭，孙宝君解放军医学杂志2011，35（4）475肾癌左侧胸膜转移1例施毅康晓明肿瘤杂志1992，3：143肾癌转移灶自发消退现象多出现在肾癌原发癌切除后，自发性消退的原因可能与激素变化、感染、发热以及免疫状态的改变有关，目前无法采取相应有效的措施促使肿瘤自发消退。唯一有效的方法是手术彻底切除肿瘤，以增加肾癌转移灶自发消退的机会。Ereed复习文献报道51例肾癌转移肿瘤自发性消退的病例中，肺转移45例，骨转移及软组织转移各3例骨转移在肾癌死亡者尸检中发现，骨转移率为40%，早期肾癌患者手术后，也仍有20%-30%的患者发生转移。骨转移可导致骨相关事件（SREs），严重影响患者的生活质量。肾癌患者骨转移后发生SREs的几率（74%）高于乳腺癌（64%），骨髓瘤（51%）和前列腺癌（44%）。肾癌患者发生SREs中，高钙血症占3%-17%，病理性骨折占30%-40%。肾癌骨转移常发生在中轴骨，其中71%为溶骨性病变，18%为成骨性病变，11%为混合性病变。常见的骨转移部位分别为骨盆（48%）、肋骨（48%）、椎骨（42%）、和四肢长骨的末端（40%）等。肾癌骨转移的高危因素初诊的肾癌患者具有以下任何一项指标均可视为骨转移的高危人群，须进行骨转移的相关检查。（1）肌肉或骨痛症状；（2）碱性磷酸酶升高；（3）患者体能状态评分＞0；（4）肿瘤临床分期≥Ⅲ期。肾癌骨转移患者的治疗应采用以内科为主的综合治疗，包括局部放疗和同时给予双磷酸盐控制骨痛并预防骨不良事件的发生。但对骨转移伴有病理性骨折、脊髓的压迫症状及承重骨伴有骨折风险的患者推荐首选手术治疗符合下列3个条件者指南推荐首先选择骨科手术治疗：（1）预计患者存活期＞3个月；（2）体能状态良好；（3）术后能改善患者的生活质量，有助于接受内科治疗和护理。肾癌左小粗隆骨转移肾切除17年后转移癌自消及钙化淋巴结转移区域或扩大淋巴结清扫术早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术，而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义不推荐对局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术。对Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术+肿大淋巴结切除术。下腔静脉癌栓静脉瘤栓分类推荐采用美国梅约医学中心（MayoClinic）的五级分类法：0级：瘤栓局限在肾静脉内Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm；Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；Ⅳ级：瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。下腔静脉瘤栓的外科治疗多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建议对临床分期为T3bN0M0，且行为状态良好的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。肾癌转移致双下肢动静脉瘘一例张鸿坤;潘松龄;李鸣浙江大学学报(医学版)2002，31（10）：330，336肾透明细胞癌孤立转移至心包、心肌1例刘烨中国医学影像技术2011，27（5）：1005泌尿系统转移双侧肾肿瘤肾癌肾上腺转移6例报告艾力夏提·阿合买提，盛新福，朱红学新疆医科大学学报，2005，28【7】277肾癌术后对侧肾上腺转移的诊治(附1例报告并文献复习)张志凌周芳坚李永红现代泌尿生殖肿瘤杂志2010，2（5）：237-239肾癌双侧肾上腺、肋骨转移1例马强，刘佃成山东医药，2010，50【14】47肾癌肾上腺转移多数为单侧转移，且左侧比右侧多见，男性比女性多见。Sagulowsky等报道影响肾癌肾上腺转移的因素为:位于左侧、上极，体积较大，进展期肿瘤局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据国内文献牛志宏等报道肾上腺转移率为6.7%（5/75）伴肾上腺转移的肾癌平均肿瘤大小13cm（9.0-18.0cm）中华泌尿外科杂志.1998；3：161-163文献综述肾上腺转移率1.4%-7.8%，平均3.8%（222/5822）此外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及由于肾上腺转移引起的肾上腺皮质功能低下。保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件临床分期Ⅰ或Ⅱ期；肿瘤位于肾中、下部分；大小＜8cm;术前CT显示肾上腺正常。肾透明细胞癌膀胱转移1例.梁效忠，段建敏，秦大山临床泌尿外科杂志，1999.14:76.•肾癌发生胸壁及膀胱转移一例报告.范天勇，李云，窦科，中华泌尿外科杂志2002，23:331-332.肾癌输尿管残端转移一例报告王林辉郑家富张汉升中华泌尿外科杂志1996，17【8】:490.肾癌输尿管转移一例报告史葆光何家扬王家吉临床泌尿外科杂志，1999.5[1]:63.肾癌输尿管转移附三例报告郑清友杨学辉杨同君中华泌尿外科杂志2000，21【2】:78.王林辉郑家富张汉升中华泌尿外科杂志.1996，17【8】:490.术后10年出现输尿管残端转移是由淋巴通路转移引起的，理由有:(1)术前已出现血尿，肾癌已侵及肾集合系统，包括集合系统周围的淋巴系统。淋巴管内癌栓的形成使淋巴液引流受阻，导致淋巴液倒流，使肿瘤细胞随倒流之淋巴液到达输尿管残端，出现转移灶。(2)血行转移常导致全身多处转移，如肺、肝转移(3)术后病理检查提示输尿管残端未见癌细胞，所以10年后出现输尿管残端转移由尿路上皮直接种植可能性不大。Mitty1987提出“旁路转移”，即经静脉侧支循环或淋巴系统转移是来源于肾细胞癌输尿管及肾盂转移癌最可能的播散机制。由于病变涉及肾静脉的患者肾细胞癌转移到收集系统的发病率高，故在首次肾切除手术时尽可能多地切除输尿管可能是明智的。行肾癌根治术的同时，应行同侧输尿管全长切除术，但有的学者持反对意见，理由有:(1)肾癌术后输尿管转移的发生率极低。(2)肾癌根治术同时再行输尿管全长切除术可导致手术死亡率和术后并发症发生率的升高。肾癌根治术同时再行输尿管全长切除术的指征为:(1)术前尿中查到癌细胞。(2)术前或术中发现肾癌已侵犯集合系统。(3)术前或术中发现肾癌已出现局部静脉或淋巴结侵犯。肾癌同时对侧输尿管转移一例孙国锋那彦群王义中华外科杂志2006，44【14】:1007肾癌同时对侧输尿管转移罕见，转移途径可能为血行转移。检索文献，国外报道3例，结合本例，有以下特点:(1)肿瘤多位于肾下极;(2)肾功能差，对侧肾积水;(3)病理类型为透明细胞癌。临床多表现为腰痛、肉眼血尿及肾功能下降等。肾下极透明细胞癌可能易发生对侧输尿管转移，因此作者认为肾下极肿瘤并肾功能差、对侧肾积水的患者，应明确对侧输尿管有无占位。肾癌附睾转移一例报告司捷昊徐月敏中华泌尿外科杂志2006，27【11】:791肾癌术后阴茎转移1例方克伟王剑松左毅刚临床泌尿外科杂志，2008.17[8]:404.消化系统转移超声诊断肾透明细胞癌胆囊转移1例王勇郝玉芝中华超声影像学杂志2001，10（6）：340肾癌切除21年后胰腺单发转移瘤1例林徐颖杨大为周诚中国现代医生2008，46【14】108-109肾透明细胞癌转移到胰腺的模式尚未研究清楚,一种可能的转移途径是经淋巴道转移。Nagakawa等在用活性碳粒子研究胰头癌的淋巴转移分布时,发现了从肾动脉后部到胰头的淋巴道转移途径。还有一种解释是经门静脉瘘的静脉转移。肾癌胃转移1例陈鹏，王琦三，章佳新临床肿瘤学杂志2003，8（5）：398肾癌小肠转移致肠套叠一例肾透明细胞癌术后10年空肠转移1例肾透明细胞癌术后降结肠及大网膜转移1例报告肾透明细胞癌胰腺、肝脏及十二指肠转移1例国内学者报告：肾癌结肠黏膜转移一例推测以血行转移可能性大Thomason等报道1例结肠孤立性转移性肾癌，发生于肾癌根治术17年后。Tokonabe等报道1例右肾癌根治术后7年，因血便和腹部包块手术证实为横结肠转移性肾细胞癌。Deguchi等报道1例58岁男性于肾癌根治术后2年，因双肺转移而行双侧肺叶切除术，此后1年发生回肠末端转移并出现肠套叠，行右半结肠切除而愈。女性生殖系统转移肾透明细胞癌双侧卵巢转移1例王晶;周槐玲中国实用妇科与产科杂志1995，11（3）：168肾细胞癌阴道转移一例报告谢庆祥中华泌尿外科杂志2000，26【7】:445.头颈部转移甲状腺转移性肾透明细胞癌一例颜承平吴增安杨俊雄中华普通外科杂志2002，17[10]:624检索国际医学文献1966年1月至2001年10月间，有关甲状腺转移性肾透明细胞癌有8篇文章，报道了13例本病。检索国内文献中国生物医学文文献数据库(cB-MD1S),1979年1月至2001年间无甲状腺转移性肾透明细胞癌的报道。这提示甲状腺转移性肾透明细胞癌是极罕见的肾癌伴孤立脑转移灶2例陈贵平范永田赵阳中国肿瘤临床2004，31【8】：480-480肾癌鼻前庭转移1例于海玲，李薇，孙彦潍坊医学院学报2002，21【1】40肾癌喉转移1例宁方玲陈绍水李绵利中国肿瘤临床2000，27【11】：820肾癌声带转移一例报告曹洪玲周荣祥中华泌尿外科杂志2000，21【12】:734.肾透明细胞癌颈髓内转移1例周健，卢亦成，孙克华中国微侵袭神经外科杂志2006，11（8）肾透明细胞癌术后双侧甲状腺转移1例卞利平，孟令新，张乃鑫临床肿瘤学杂志2006，11（2）：160-161肾透明细胞癌硬脑膜转移1例报告李刚，刘玉光，李新钢中国微侵袭神经外科杂志1999，4（4）：12左肾透明细胞癌左眼脉络膜转移1例左肾癌术后12年伴左眼眶内及肺部转移1例原发于肾脏的鼻窦转移性透明细胞癌一例一例肾癌早期颌下腺转移肾转移癌误诊为鼻腔海绵状血管瘤1例肾透明细胞癌眼脉络膜转移一例报告肾透明细胞癌舌根转移一例肾透明细胞癌腮腺转移1例报告肾透明细胞癌口唇转移1例报告肾透明细胞癌虹膜转移一例肾透明细胞癌鼻咽转移1例肾透明细胞癌鼻腔筛窦转移一例肾