电子病历等级评审4级解读

医疗机构电子病历应用4级解读阜外医院赵韡2014.62目录总体要求基本项解读选择项解读讨论34级功能的整体要求等级内容考察总项目数最低总评分基本项目数选择项目数7级完整电子病历系统，区域医疗信息共享36210246/126级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持37170246/135级统一数据管理，病历书写智能化37140218/164级全院信息连通，中级医疗决策支持37120198/183级流程数据共享，初级医疗决策支持3785188/192级部门内数据交换35601113/231级初步数据采集3527618/290级未形成电子病历系统37------19个基本项18个选择项中至少实现8个44级功能的位置数据采集数据共享智能支持4级是电子病历中级应用的最后一级，在布局应用层面已经完成数据集成；4级的实现标志着医院内部全部信息内容实现共享，医师操作过程中能够较多的得到系统的辅助；54级功能考查原则•通过数据接口方式实现与所有相关系统的数据交换•在一个医疗角色范围内提供至少1项具有知识库的决策支持或流程控制服务。局部要求：•全部数据在发生地采集，实现医生处理医嘱、处方，病历记录计算机化。•全院各部门检查、检验、治疗、药品处理共享信息通过数据接口方式实现。•各个医疗流程实现全流程计算机化信息处理。•实现药品配伍、相互作用、药物与诊断自动检查，提供统一的临床规范、检查与检验作用知识库。整体要求：64级功能分布病房医生病房护士门诊医生检查科室检验处理治疗信息处理医疗保障病历管理电子病历基础病人管理与评估处方书写门诊检验申请门诊检验报告门诊检查申请申请与预约标本处理治疗记录手术预约与登记血液准备配血与用血病历质量控制门诊检查报告门诊药品准备与调剂医嘱执行门诊病历记录门诊医疗知识检查记录检验结果记录麻醉信息监护数据病房药品配置病历数据存储电子认证与签名病历数据访问控制系统灾难恢复体系报告生成检查报告检查图象护理记录病房医嘱处理病房检验申请病房检验报告病房检查申请病房病历记录病房医疗知识病房检查报告基本项选择项7目录总体要求基本项解读选择项解读讨论8病房医生考察项目功能要求01.01.4病房医嘱处理医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查01.03.4病房检验报告（1）可获得检验科室报告数据（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断01.05.4病房检查报告（1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像（2）能够显示测量结果参考范围01.06.4病房病历记录（1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项（2）病历记录能够全院共享（3）可针对病历内容进行检索01.07.4病房医疗知识具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等901.01.4病房医生——病房医嘱处理功能要求：–医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查。抽查内容、方法、实证：–查看开写医嘱时是否具有相关医嘱内容的信息提示，如药品说明或检查的注意事项。–查看开写药品时是否有相互作用的提示。–随机抽查3-4个病房，检查是否具备提示条件1001.03.4病房医生——病房检验报告功能要求：–（1）可获得检验科室报告数据；抽查内容、方法、实证：–检查是否可在住院医生工作站中查看检验报告（未集成在医生站系统中为不合格）。–看是否可以查看3个月内的检验报告。1101.03.4病房医生——病房检验报告功能要求：–（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形抽查内容、方法、实证：–检查是否可以查看患者历次的检验结果(包括以前的门诊与住院)。–检查是否可将检验结果绘制为趋势图展现。1201.03.4病房医生——病房检验报告功能要求：–（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断抽查内容、方法、实证：–检查检验结果是否可见参考值，并可进行定性提示，如偏高、偏低等。1301.05.4病房医生——病房检查报告功能要求：–（1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像。抽查内容、方法、实证：–检查是否可在住院医生工作站中查看检查报告和图像（未集成在医生站系统中为不合格），至少应包括超声、放射、核磁、心电图的检查报告。1401.05.4病房医生——病房检查报告功能要求：–（2）能够显示测量结果参考范围抽查内容、方法、实证：–检查报告中是否可查看测量关键指标的参考范围。例如超声EF%正常范围，本级别可查看即可，不需给出定性结论。1501.06.4病房医生——病房病历记录功能要求：–（1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项抽查内容、方法、实证：–检查医生站病历记录的内容是否已经结构化，至少包括《入院志》、《手术记录》、《出院记录》等。现病史、既往史、生命体征等内容应结构化；–检查结构化病历的维护界面，看是否可进行格式、选项的定义；–检查3个月内的病历数据，看是否为结构化存储；1601.06.4病房医生——病房病历记录功能要求：–（2）病历记录能够全院共享抽查内容、方法、实证：–检查患者住院病历记录，在护士工作站、医生工作站、医政管理部门、病案管理部门是否可见，内容是否一致；–检查患者住院病历记录，在不同临床科室以及检查科室是否可以查看，内容是否一致。1701.06.4病房医生——病房病历记录功能要求：–（3）可针对病历内容进行检索抽查内容、方法、实证：–检查是否具有病历结构化内容的查询功能，查询内容与病历是否一致。–查询3个月内的病历数据，看是否可进行查询；1801.07.4病房医生——病房医疗知识功能要求：–具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等。抽查内容、方法、实证：–检查不同科室相同知识内容的提示是否一致，重点是看知识内容是否有与医嘱对应的编码进行索引。19病房护士考察项目功能要求02.03.4护理记录（1）护理记录可通过接口获取所需其他系统数据（2）有护理计划模版并可按时间提醒2002.03.4病房护士——护理记录功能要求：–（1）护理记录可通过接口获取所需其他系统数据抽查内容、方法、实证：–检查书写护理记录界面是否可以引用检验结果、医嘱项目等至少一项内容。2102.03.4病房护士——护理记录功能要求：–（2）有护理计划模版并可按时间提醒抽查内容、方法、实证：–可按照计划时间提示需填写的护理记录，如入院时提示进行患者宣教，提示患者每日4次测量体温。提示项目为固定维护即可，不需按照病情等因素提示。22门诊医生考察项目功能要求03.01.4处方书写（1）下达处方能够全院共享（2）有初步的合理用药和配伍禁忌的检查处理和提示03.03.4门诊检验报告（1）能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告（2）医师工作站中可查阅历史检验结果，可绘制变化图形（3）能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断03.05.4门诊检查报告（1）在门诊医师站可查阅检查报告和图像（2）门诊医师站系统记录检查数据（3）查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围03.06.4门诊病历记录（1）病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项（2）能够全院共享和进行内容检索03.07.4门诊医疗知识具有查询医院范围内统一的与处方和诊疗项目关联的知识库功能，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等2303.01.4门诊医生—处方书写功能要求：（1）下达处方能够全院共享抽查内容、方法、实证：考察门诊医生开写的处方，是否可在门诊收费、门诊发药窗口、门诊药品审核、门诊治疗室查看。2403.01.4门诊医生—处方书写功能要求：–（2）有初步的合理用药和配伍禁忌的检查处理和提示抽查内容、方法、实证：–检查门诊开写处方时，是否有药品信息提醒，是否具备配伍禁忌提示。2503.03.4门诊医生—门诊检验报告功能要求：–（1）能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告抽查内容、方法、实证：–检查是否可在门诊医生工作站中查看检验报告（未集成在医生站系统中为不合格）。–检查是否可见至少3个月内的检验报告。2603.03.4门诊医生—门诊检验报告功能要求：–（2）医师工作站中可查阅历史检验结果，可绘制变化图形抽查内容、方法、实证：–检查是否可将检验结果绘制为趋势图展现。–检查是否可见至少3个月内的检验报告。2703.03.4门诊医生—门诊检验报告功能要求：–（3）能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断抽查内容、方法、实证：–检查检验结果是否可见参考值，并可进行定性提示，如偏高、偏低等。2803.05.4门诊医生—门诊检查报告功能要求：–（1）在门诊医师站可查阅检查报告和图像–（2）门诊医师站系统记录检查数据抽查内容、方法、实证：–检查是否可在住院医生工作站中查看检查报告和图像（未集成在医生站系统中为不合格），至少应包括超声、放射、核磁、心电图。2903.05.4门诊医生—门诊检查报告功能要求：–（3）查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围抽查内容、方法、实证：–检查报告中是否可查看测量关键指标的参考范围，例如超声EF%正常范围，本级别可查看即可，不需给出定性结论。3003.06.4门诊医生—门诊病历记录功能要求：–（1）病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项抽查内容、方法、实证：–检查病历记录的终端内容是否已经结构化，至少包括《门诊病历记录》。现病史、既往史、生命体征等内容应结构化。–检查结构化病历的维护界面，看是否可进行格式、选项的定义。–检查3个月内的病历数据，看是否为结构化存储。3103.06.4门诊医生—门诊病历记录功能要求：–（2）能够全院共享和进行内容检索抽查内容、方法、实证：–检查患者门诊病历记录，在不同临床科室是否可以查看，内容是否一致。–检查是否具有病历结构内容的查询功能。查询范围不小于3个月。3203.07.4门诊医生—门诊医疗知识功能要求：–具有查询医院范围内统一的与处方和诊疗项目关联的知识库功能，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等。抽查内容、方法、实证：–检查不同科室相同知识内容的提示是否一致，包括医嘱注意事项和药品说明。33检查科室考察项目功能要求04.04.4检查图象（1）检查图像供全院共享，提供符合DICOM标准的图像访问体系（2）能够自动根据检查部位、检查目的进行图像灰阶等参数调整（3）具有图像质控功能（4）具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制3404.04.4检查科室—检查图像功能要求：–（1）检查图像供全院共享，提供符合DICOM标准的图像访问体系抽查内容、方法、实证：–检查图像是否以DICOM格式存储。–检查3个月的数据，包括放射、超声等影像科室3504.04.4检查科室—检查图像功能要求：–（2）能够自动根据检查部位、检查目的进行图像灰阶等参数调整抽查内容、方法、实证：–检查进行不同专科检查时，图像是否会自动调整灰阶，例如上臂平扫、心脏平扫应具有不同的窗位。3604.04.4检查科室—检查图像功能要求：–（3）具有图像质控功能抽查内容、方法、实证：–检查系统是否具有图像质控功能，须描述图像质量的控制流程。3704.04.4检查科室—检查图像功能要求：–（4）具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制抽查内容、方法、实证：–检查图像访问是否具有权限控制，可按照不同科室进行控制。例如可控制不同临床检验科室可见图像不同。38检验处理考察项目功能要求05.02.4检验结果记录（1）检验结果可在全院共享，可为医院其他系统提供检验数据接口（2）出现危急检验结果时能够向临床系统发出及时警示3905.02.4检验处理—检验结果记录功能要求：–（1）检验结果可在全院共享，可为医院其他系统提供检验数据接口抽查内容、方法、实证：–检查是否可在住院、门诊医生工作站中查看检验报告，包括数值、图形、图像等（未集成在医生站系统中为不合格）