甲状腺结节

甲状腺结节的诊断和管理---2016AACE/ACE/AME指南解读•甲状腺结节的临床评估及诊断•甲状腺结节超声及其他影像学检查的学习•甲状腺结节活检•甲状腺结节的实验室检查•甲状腺结节的核素成像•甲状腺结节的管理和治疗•甲状腺结节在妊娠期、青少年的管理主要内容推荐分级证据等级证据分级的标准A强烈推荐，循证证据肯定，利大于弊，可以作为常规治疗或一线治疗。B推荐，循证证据良好，利大于弊，二线治疗，注意监测不良反应。C推荐，基于专家意见。D反对推荐，循证证据肯定，不能改善健康结局或者弊大于利。年龄个人史家族史（甲状腺疾病及甲状腺癌）头颈部放射线检查史结节增大的速度是否吞咽困难、发声困难、呼吸困难等压迫症状甲状腺功能亢进或减退的症状，很多结节没有临床表现，但不能因此除外恶性可能是否有使用含碘药物及食物推荐内容：病史（A）查体（B）甲状腺的质地、大小1结节的数量、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等2有颈部放射线检查治疗史有甲状腺髓样癌、MEN2、甲状腺乳头状癌家族史年龄小于14或大于70岁男性结节短期内明显增大结节质地硬、固定颈部淋巴结肿大出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难、呼吸困难提示恶性病变的危险因素（A）甲状腺良恶性结节超声特点良性结节等回声的海绵状结构表现（微囊结构50%结节体积）单纯囊性结构大部分囊性结节内含胶质，可见高回声伴彗星尾征结节周围可见规则的卵圆形钙化恶性结节甲状腺乳头状癌实性低回声结节，可内含高回声灶实性低回声结节，可见结节内血管增生结节的的前后径横径毛刺或分叶状边缘的低回声结节低回声结节周边不完整的钙化环，组织延伸至钙化边缘之外滤泡性肿瘤（滤泡性腺瘤或癌）等回声或广泛低回声的结节，内有血管增生和明确的光晕不确定的结节等回声或者高回声结节伴低回声光晕广泛的低回声结节伴光滑的边缘结节周围可见血管增生结节内粗大钙化低危中危高危1%50-90%15%•根据超声结果和病史，FNA适应征的强度。纯囊性海绵状混合囊性/实体性实性低回声结节微小钙化、边界不清淋巴结肿大、包膜外侵犯实性低回声结节1cmFNA（细针穿刺活检）在甲状腺结节评估中的作用敏感度88.2-97.0%特异度47.0-98.2%阳性预测率52.0-98.0%阴性预测率89.0-96.3%假阴性0.5-10.0%假阳性1.0-7.0%•1.结节直径5mm，推荐超声随访。（B）•2.结节直径5-10mm，且超声有可疑高危改变(如包膜下或气管旁病变，可疑淋巴结或甲状腺外扩散，有甲状腺癌的个人史或家族史，有可疑的临床表现)，可根据具体情况FNA或者继续观察。（B）•3.直径10mm的高危结节、直径20mm的不确定结节、直径20mm/短期内迅速增大或者有相关病史、术前检查等情况需完善FNA。（A）•4.FNA不推荐用于青少年的功能性结节。（B）•5.甲状腺多结节患者，不建议穿刺两个以上结节，选择超声下恶性风险评估大的结节。（C）•6.若核素扫描的热结节，不推荐活检。（B）•7.若有可疑的颈部淋巴结，建议甲状腺结节和淋巴结均活检。（A）•8.对活检阴性的患者，可根据临床特征，监测Tg和降钙素水平。（A）•9.CT/MRI、PET-CT发现的意外瘤，应该完善超声和/或穿刺活检。（A）•10.意外瘤的描述与管理参照甲状腺结节。（A）FNA（细针穿刺活检）其他影像学的诊断技术MRI/CT不作为常规的甲状腺结节的评估手段。（A）MRI/CT可作为评估结节大小、气道压迫、胸骨下甲状腺肿、颈部淋巴结等情况的补充手段（B）当恶性结节侵袭性高，为了评估结节外情况，才考虑PET-CT。（B）粗针穿刺活检（CNB）对实性结节，多次FNA穿刺失败，可考虑超声介导下CNB（C）。1介于证据有限，我们不支持也不反对CNB在一些不确定结节上的应用。（D）2适用于非滤泡来源的组织，如甲状旁腺、甲状腺髓样癌、淋巴瘤、甲状腺转移灶。（B）免疫组化对多次FNA仍不能确定良恶性的结节，可考虑对穿刺标本进行分子标记物检测基因检测：BRAF、RET/PTC、PAX/PPARG、RAS等突变（B）。细胞分子物检测常规检测TSH，若TSH下降，检测fT4、TT3、fT3；若TSH增高，检测fT4和TPOAb。（A）对于慢性淋巴细胞性甲状腺炎，若TPOAb正常，检测抗Tg抗体。（B）Tg不作为甲状腺结节的诊断依据。（A）有甲状腺癌手术史的，检测血清Tg水平。（D）若怀疑Graves病，且TSH降低，考虑完善TRAb。（B）对于FNA阴性的，根据临床特点，监测Tg、降钙素、PTH水平。（A）实验室检查---甲状腺相关激素实验室检查---降钙素、PTH对于甲状腺结节，我们不支持也不反对常规检测CT。（D）超声有可疑表现或者细胞学不确定结节，检测CT。（B）患者有相关家族史、临床上怀疑甲状腺髓样癌或MEN2，予以检测CT。（A）若CT升高100pg/ml，可以完善钙刺激试验增加准确性。（C）目前不推荐“五肽胃泌素刺激试验”。（C）若结节考虑甲状旁腺腺瘤，完善血钙水平、PTH的检测。（B）放射性核素扫描当甲状腺结节或多结节性甲状腺肿伴TSH低于正常值下限、异位甲状腺组织、可疑胸骨后甲状腺肿可考虑放射性核素扫描。（A）碘缺乏地区，即使TSH在正常值范围内，为评估甲状腺结节或多结节性甲状腺肿的是否具有自主功能，可考虑放射性核素扫描。（B）放射性碘治疗前的评估。（B）甲状腺结节的治疗•一、良性结节•1.临床随访，除非有临床症状（A）；12个月内复查甲状腺超声和TSH（B），若没有变化，可24个月内复查。•2.结节体积增大超过50%，或者出现临床症状，重复FNA。（A）•3.不推荐LT4的抑制治疗。（A）•4.碘缺乏地区，较小的结节性甲状腺肿及高水平的TSH水平，考虑增加碘的摄入量和或服用LT4。（B）•5.年轻患者的自身免疫相关性甲状腺炎伴亚临床甲减，推荐使用LT4。（A）•6.甲状腺叶切除术后，TSH正常范围，不考虑常规使用LT4替代治疗。（A）•7.若有气管压迫，也可考虑手术治疗。（B）•8.手术方式首先考虑甲状腺叶+峡部切除，若多结节性甲状腺肿，考虑甲状腺全切术。（A）•9.囊性甲状腺结节若需要治疗（复发、压迫等）首选PEI。（A）•10.实性甲状腺结节（迅速增大、有临床症状、压迫、美观方面等）可考虑射频消融术（C），术前完善FNA（B）。•11.对于高功能、有症状的甲状腺肿，既往有甲状腺手术史/存在手术禁忌症/拒绝手术的患者，可考虑放射性核素扫描。（A）•12.若放射性核素扫描提示冷结节/多结节性甲状腺肿，放射性治疗前予完善FNA。（B）•13.放射性碘治疗前，建议抗甲状腺药物需停用4-7天以上，治疗后1周考虑继续服用。（B）•14.孕妇及哺乳期妇女禁止使用放射性碘，育龄期女性使用前除外怀孕。（A）•15.放射性碘治疗后，定期监测甲状腺功能。（A）•16.若仍有或复发的甲状腺毒症、甲状腺结节缩小不够明显，可考虑3-6M后再次放射性碘治疗。（A）三.恶性结节的管理1.低危不确定性结节（Thy3a、TIR3A）可随访为主（C），必要时重复FNA（B），也可以CNB（C）。2.高危不确定性结节（Thy3f、TIR3B）首先考虑手术治疗（A），推荐甲状腺腺叶+峡部切除术（A）。二.不确定性结节的管理1.手术治疗（A）。2.术前完善超声、FNA、喉镜检查、Tg、降钙素等。（A）1.若有临床或超声提示可疑，可考虑FNA（A）。2.禁止放射性碘扫描或治疗（A）。3.妊娠期不考虑LT4对甲状腺结节或甲状腺肿的抑制治疗（A）。4.碘缺乏地区，增加碘摄入量（A）。5.甲状腺结节有增大或者出现临床症状，可考虑超声及FNA（A）。6.若FNA提示不确定性结节，推荐超声随访及考虑分娩后手术治疗（B）。7.孕早期及孕中期考虑恶性结节，可在孕中期行手术治疗（B）。8.孕晚期发现恶性结节，延缓至分娩后立即手术治疗（C），在此之前保持TSH在0.5-1.0mIU/L（B）。妊娠期甲状腺结节青少年的甲状腺结节1.评估及管理基本上与成年人相似（B）。2.介于青少年恶性结节高发病率的特点，冷结节和热结节均可考虑手术治疗（C）。谢谢