护理查房病情介绍•303叶水兴男72岁,患者于2016.01.1323:00急诊轮椅入院,诉反复咳嗽、咳痰、气喘10余年,再发7天.拟诊1.慢性支气管炎急性发作2.肺气肿3.肺部感染。既往无药物过敏史,无毒物及血吸虫水接触史,无烟酒史。•入院时神志清楚,咳嗽、咳痰、稍气喘,T36.3℃P101次/分,R22次/分,Bp169/76mmHg,血氧饱和度95%,即遵医嘱予头孢唑肟抗感染、氨溴索化痰、多索茶碱葡萄糖及特布他林、普米克令舒平喘、川芎嗪改善循环、吸氧等治疗,予床边心电监护,指导进普食,予一级护理。01.1510:00患者诉偶有咳嗽、咳痰、无气喘,予停心电监护,并改为二级护理。•辅助检查:血气分析:氧气分压,82mmHg、二氧化碳分压34.5mmHg钠128mmol/l;血常规:淋巴细胞2.0%、血红蛋白88g/L、血小板30510*9/L中性粒细胞92.6%,急诊生化示尿素氮8.46mmol/l、肌酐46.4ummol/l、葡萄糖8.2mmol/l、钠126.5mmol/l、氯91.9mmol/l,肝功能+血脂示甘油三酯0.36mmol/、高密度脂蛋白2.65mmol/l、葡萄糖6.6mmol/l,肌钙+脑钠肽示N端-proB型尿钠肽209pg/ml,尿常规:正常;粪便常规:正常。•辅助检查:2016-01-15肺部CT示:1.慢性支气管炎、肺气肿、伴感染、双侧胸腔少量积液、两肺肺大泡2.主动脉硬化斑、升主动脉增宽。心电图:大致正常。•现患者住院第3天,生命征平稳,诉偶有咳嗽咳痰、活动后气喘,食欲一般,二便正常,睡眠正常。一、护理诊断•1.气体交换受损2.清理呼吸道无效4.焦虑与恐惧5.营养失调:缺铁性贫血6.知识缺乏•(一)气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气、换气功能障碍有关。护理措施•1.保持病室内坏境安静、舒适,空气新鲜,其温度、湿度适宜,每日早晚通风一次,每次15-30分钟,温度控制在20-22℃,湿度50%-70%为宜。•2.卧床休息,取半卧位,协助病人生活需要减少耗氧,协助身体采取前倾位,利于辅助呼吸肌参与呼吸。护理措施•3.氧疗护理:向病人说明氧疗的重要性,注意事项和正确使用方法,告诉病人采取低流量、低浓度吸氧(氧流量1-2L/分或氧浓度25%-30%)。每天10-15h,提高血氧分压,维持PaO2在60mmHg以上,改善缺氧。•4.指导有效呼吸锻炼如腹式呼吸和缩唇式呼吸。护理措施•5.监测病人的生命征,指导患者有效咳嗽排痰,保持呼吸道通畅,定时监测动脉血气分析值变化。•现病人偶有咳、咳痰,活动后气喘。•(二)清理呼吸道无效与呼吸道阻塞、痰液多不易咳出有关护理措施•1.向患者讲解排痰的重要意义,指导其进行有效的排痰技巧,排痰前向患者解释并协助其翻身,空心掌拍背(自外向内,由下至上)•2.减少尘埃与烟雾刺激,避免诱因,注意保暖。护理措施•3.鼓励患者多饮水,每天饮水1.5-2L,因足够的水可保持呼吸道粘膜的湿润利于痰液排出。•4.遵医嘱给予抗感染、雾化吸入,必要时吸痰;若病情允许,鼓励下床活动,以促排痰。•现患者能自行咳出痰液,痰液呈白色。•(四)焦虑与恐惧与健康状态的改变在心里上造成威胁感、环境改变、经济负担过重有关。护理措施•1.告知该病是可控制的,只要好好配合治疗很快就可出院。•2.主动向病人介绍环境和同病室的病友,消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。护理措施•3.建立良好的护患关系,了解病人的需要,关心和安慰病人,并设法为病人解决实际需要。•4.指导病人采取放松疗法,如缓慢地深呼吸,听音乐、气功疗法等。•5.尽量简化治疗方案,做到合理治疗,合理检查,合理收费。•现病人情绪稳定。•(五)营养失调:缺铁性贫血与摄入减少、吸收障碍有关。护理措施•1.指导病人进食高蛋白、高维生素、高铁质食品如瘦肉类、蛋黄、豆类、紫菜、海带等,少量多餐,避免食用易引起胀气食物。•2.提供良好的进餐环境,进食时取半卧位,餐前、餐后漱口,促进食欲。•3.确实难进食者,遵医嘱给予静脉输液。•现病人食欲一般,营养状况一般。•(六)知识缺乏护理措施•1.向病人讲解疾病的起因、经过及重要治疗和护理方法。•2.通过交谈确认患者对疾病和未来生活的顾虑,给予解释和指导。•3.指导患者进行有效呼吸和咳痰技巧。•4.操作前向患者做好解释,并说明目的和意义,以及注意事项。•5.向患者讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用。七、健康教育•(一)呼吸功能训练:•1.腹式呼吸锻炼:根据病情,锻炼时可取卧位、坐位或立位。如取卧位,两膝下可垫软枕,使之半屈,腹肌松驰。首先应全身肌肉放松,包括紧张的辅助呼吸肌群。由于腹式呼吸的外在表现为腹部的隆起和下陷,因此,在呼吸中应注意腹部的活动。七、健康教育•通常将左、右手分别放于前胸部和上腹部,便于观察胸腹运动情况。即用一手放在前胸部,一手放在上腹部,吸气时,上腹部对抗该手的压力,徐徐隆起,呼气时,腹部下沉,该手稍微加压用力,以进一步增加腹内压,促使膈肌上抬;这样患者可通过手感,了解胸腹活动是否符合要求,注意及时纠正。要求静息呼吸,经鼻吸气,从口呼气,呼吸气应该缓慢和均匀,吸气时可见到上腹部鼓起;呼气时可见到腹部凹陷,而胸廓保持最小活动幅度或不动。逐渐延长呼气时间,使吸气和呼气时间之比达到1:2~3。七、健康教育•2.呼气时缩唇大小程度,由患者自行调整。缩唇口形太小,呼气阻力过大,呼气费力,呼气时间延长,呼出气量反而减少;缩唇口形太大,则不能达到防止小气道过早陷闭的目的。缩唇口形大小和呼气流量,以能使距离口唇15~20cm处蜡烛火焰随气流倾斜,不致熄灭为适度。严格地说,缩唇呼气是腹式呼吸的一个组成部分,要求缩唇呼气与腹式呼吸结合起来锻炼。呼吸锻炼初始,每日2次,每次10~15分钟。七、健康教育•(二)有效咳嗽•1、体位要舒适。如能耐受,尽可能取坐位或半坐位,以增加腹压,减低胸部压力,以利肺扩张。•2、适当多饮水,每日1500ml以上,维持呼吸道粘膜的湿润,并降低痰液粘稠度。保证营养物质的摄入,提供足够的热量、蛋白质与维生素,满足机体消耗的需要。七、健康教育•3、深呼吸帮助咳痰。进行深呼吸(收缩腹部),在吸气末屏气片刻,然后进行咳嗽,即咳嗽在深呼吸后进行,这样,可使痰液从气道深部向大气道移动,而后咳出。七、健康教育•4、背部叩击帮助咳痰。正确的背部叩击有助于痰液排出,具体方法是:手指并拢成杯状,手腕部放松,迅速而规律地叩击背部,同时作深呼吸和咳嗽。叩击的方向为从背部两侧向中间及从肺底部(约背部肋骨下缘)向上叩击。每次叩击的时间以10~15分钟为宜,如感到不适应立即停止叩击,合并有气胸、肋骨骨折时禁做叩击。七、健康教育•5、定期翻身,改变体位。卧床时可采用的体位有左侧卧位、右侧卧位、仰卧位及俯卧位,各种卧位可交替进行。七、健康教育•(三)、出院指导•1.保持病室内空气新鲜,避免刺激性气体或粉尘。•2.对吸烟患者劝导戒烟。•3.增强机体耐寒能力,如用冷水洗脸、冷敷鼻部、冷水擦身。七、健康教育•4.病情允许下加强体育锻炼和呼吸锻炼,增强抵抗力,避免受凉,注意保暖,防止上呼吸道感染。经济条件许可可坚持家庭氧疗,并注意用氧安全。•5.在呼吸道感染流行季节,尽量少去公共场所。夏季可用中药板蓝根、野菊花泡茶饮用,室内用食醋熏蒸,或点燃艾叶,苍术消毒等。•6.遵医嘱继续服药,不适随访。谢谢聆听!