筛选疼痛的药物治疗

疼痛的药物治疗筛选山东省立医院疼痛科马玲2004/04常用疼痛治疗药物的分类非甾体类消炎镇痛药麻醉性镇痛药神经性镇痛药镇静催眠药精神类药物抗风湿药（慢作用药物）补钙药物抗生素类中成药抗癫痫及抗惊厥药一、非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs）水杨酸类：阿司匹林乙酸类：消炎痛（意施丁、消炎痛栓）丙酸类：布洛芬（芬必得）软膏灭酸类：氯灭酸吡唑酮类：保泰松(非普拉宗)喜康类：炎痛喜康非酸药物：瑞力芬、尼美舒利（倾向性）昔布类：万洛、西乐葆（特异性）溃疡4%而双氯芬酸15%布洛芬28.5%合成类：路盖克、可塞风NSAIDs的作用原理这类药物通过抑制环氧化酶的活性，使前列腺素（prostaglandin，PG）合成减少，阻断外周感受刺激的痛觉感受器（伤害感受器）。环氧化酶负责产生前列腺素，环氧化酶分COX-1和COX-2。NSAIDs的作用原理COX-1结构酶，主要作用是保护胃粘膜、抑制胃酸分泌、调节肾血流和水电平衡以及正常的凝血功能；COX－2是诱导酶，存在于白细胞中，炎症及镇痛时合成PG，引起炎症、水肿和疼痛。临床应用非常广泛，特别适用于非感染性关节炎，如急性痛风、RA、AS、银屑病性关节炎、骨性关节炎等。据统计国内此类疾病患者约达一亿以上，他们均需要短期或长期应用NSAIDS控制症状。临床应用第二大类适应症为非关节风湿病即软组织风湿病，每十个人就有一个患此病。外伤后肌肉关节损伤，手术后疼痛、牙痛、痛经、晚期癌痛等。NSAIDs优点1.迅速改善功能2.缓解疼痛3.减轻炎症4.消除肿胀1.不能根治原发病2.不能防止疾病的发生3.不能防止不良反应的发生4.停药后反跳甚至症状加重NSAIDs缺点NSAIDs的毒副作用：消化道：上腹不适、恶心、呕吐，有胃病者慎用过敏：少数人出现荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘中枢神经系统：可能出现头晕、耳鸣肝损害肾损害造血系统损害NSAIDs不良反应的预防：1.防止滥用，尽量小剂量用药（最低有效量）。2.发现不良反应立即停药，并积极治疗并发症，长时间用药应定期复查大便潜血试验。3.存在各种危险因素时应避免使用该类药物，如：既往有溃疡病史、血压高、心功能不全、脱水、严重感染及败血症、高血Na+、K+或利尿剂和皮质激素类药物。NSAIDs不良反应的预防4.老年人慎用5.合理使用不良反应小的品种6.加用胃粘膜保护剂：奥美拉唑40mgqd共8周雷尼替丁0.15饭前Bid施维舒（最新药）50mg饭后tid米索前列醇200ugqid常用NSAIDs水杨酸类:阿斯匹林退热作用。有中等强度的镇痛作用，对慢性钝痛如头痛、牙痛、神经痛、肌肉及关节痛、痛经有良好的作用。对各种创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效。可使急性风湿热、疼痛缓解，关节红肿消退，为治疗风湿热的首选药物（在24~48h内起作用）。降低血小板粘附力，可预防血栓形成。25~50mgqd乙酸类:消炎痛为人工合成的吲哚衍生物，25~50mg/片。口服后吸收迅速而完全，3h内血药浓度达到高峰，大约90%与血浆蛋白结合，经肝脏代谢，半衰期120~180分钟，抑制环氧化酶作用很强，有显著抗炎及镇痛作用。对癌痛有强的止痛效果。副作用大，帕金森病、胃病患者禁用。除对PG合成抑制外，还可抑制多形核白细胞的活动，减少对疼痛部位的浸润和溶酶体酶对组织的破坏，抑制癌转移，阻止炎症刺激物引起的细胞免疫作用。对AS、骨性关节炎、痛风关节炎有效。对顽固性疼痛和恶性肿瘤转移有较好止痛作用。对原发性肾小球肾炎，痛经，早产儿动脉导管未闭有治疗作用。对胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛能缓解。可缓解偏头痛，能预防习惯性早产（具体量不详，早服比晚服效果好）。消炎痛与丙磺舒合用可使消炎痛血药浓度增加。与甲胺蝶呤合用可引起肾功能损害。与阿斯匹林合用减少消炎痛的吸收。消炎痛可对抗速尿的排钠利尿作用。丙酸类布洛芬（芬必得）为苯丙酸的衍生物，有较强的抗炎抗风湿作用，服药后可缓慢进入滑膜腔，并于炎症处保持高浓度，多用于RA。胃刺激轻，0.2g/片，0.2~0.4gtid（芬必得为布洛芬缓释胶囊）。吡唑酮类保泰松：对痛风的治疗有效，每日600mg，能抑制肾小管对尿酸盐的再吸收，促进尿酸排泄，对血栓性脉管炎急性期的疼痛和肿瘤、TB引起的发热有明显疗效。由于毒性大，现不常应用。非普拉宗：新药，由保泰松在化学结构式加侧链构成，0.1~0.2g，tid。非酸类瑞力芬：非酸类NSAIDs,胃肠溃疡发生率仅为0.03%，低于常见NSAID。500mg/片1000mgqd。尼美舒利：200mgbid，对骨性关节炎有明显疗效。昔布类新一代化合物，具有独特的作用机制，即特异性地抑制环氧化酶-2（COX-2）。炎症刺激可诱导COX-2生成，因而导致炎性前列腺素类物质的合成和聚积，特别是前列腺素E2，引起炎症、水肿和疼痛。塞来昔布通过抑制COX-2阻止炎性前列腺素类物质的产生，达到抗炎、镇痛、退热作用。塞来昔布（西乐葆）100~200mgqd罗非昔布（万络）25~50mgqd二、阿片类镇痛药此类药物可与感觉神经元上的阿片受体结合，通过抑制P物质的释放来防止痛觉传入脑内。根据与受体亲和力的不同临床上又分强阿片类和弱阿片类药物两类，前者以吗啡、羟考酮为代表。吗啡morphine是阿片中主要的生物碱，主要作用于中枢神经系统和胃肠道平滑肌，既镇痛又镇静，可用于各种疼痛。需注意的是急腹症诊断不明确时禁用。第９界世界疼痛大会上第１次把疼痛看作是一种疾病，在这次会议上还提出了非癌性疼痛患者可以使用吗啡类药物。吗啡10mg/支，皮下注射5-10分钟起作用，治疗剂量的吗啡常可引起眩晕及胃肠道副作用（恶心、呕吐、便秘、排尿困难）。应用该类药物时不影响意识，可消除患者的紧张、焦虑和恐惧。适应症：带状疱疹后神经痛、腰椎间盘突出症和神经根炎等慢性疼痛。禁忌症：过敏者、产妇、脑外伤、支气管哮喘、肺心病、肝肾功能障碍。副作用：呼吸抑制、便密、恶心呕吐等。解毒方法：纳洛酮4mg吗啡控释片美施康定10mg、30mg、60mg/片，不容易成瘾（定时、按时、个体化、小量递增）。芬太尼：60年代初合成，为脂溶性很高的化学合成药，0.1mg/支，皮肤贴剂为多瑞吉。2.5mg/贴,5mg/贴q72h,易透过血脑屏障,用量少。芬太尼:与受体结合,主要是μ受体,不容易产生耐药性,采用控释技术,不易成瘾。优势：芬太尼储存于皮肤可以持续、缓慢释放至体循环。该药直接进入体循环，不通过胃肠道，不经过肝脏代谢，镇痛强度是吗啡的75~100倍。芬太尼对u受体的亲和性和选择性强于其他阿片类，芬太尼的代谢产物没有临床活性。达到稳态所需时间12~24小时。作用持续时间达72h，清除半衰期17h，补贴48小时，起初用药小量递增，实际用药费用较低。关节退行性疾病慢性腰背痛纤维肌痛神经病理性疼痛癌痛任何来源的慢性疼痛多瑞吉适应症杜冷丁：为合成药物，中间代谢产物为去甲哌替定有神经毒性，可致肌肉痉挛。杜冷丁可用于急性痛，慢性疼痛禁用。50mg-100mg,肌注。可待因：为阿片内所含的另一种生物碱。在肝脏代谢，有镇痛、镇咳作用。5-10mg/片强痛定：阿片受体激动剂。100mg/支曲马多：非阿片类药物，无成瘾性。适用于中、重度疼痛。100mg/片,50mg-100mg/片q12h。丁丙若非：0.4mg/支，0.2mgbid盐酸二氢埃托菲：阿片受体激动剂。92年卫生部列为精神依赖性药物。镇静催眠药安定2.5mg/片，抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥。10mg/次。佳乐定（阿普唑仑）0.4mg/片，镇静催眠0.4—0.8mg/次。舒乐安定（艾司唑仑）1mg/片，1—2mg/次，睡前，抗癫痫。多美康（咪唑安定）7.5mg/片，7.5—15mg/次，各种失眠症和睡眠节律障碍，老年、衰弱和肝肾功能损害的病人。抗癫痫及抗惊厥药妥泰（托吡酯）25mg／片，抗癫痫，每晚口服50mg始，一周加至50—100mg/次。苯巴比妥0.1g，im氯硝安定2mg/片。神经性镇痛药钙通道阻滞剂：卡马西平0.1tid得理多0.1---0.2tid尼莫地平0.1tid常用抗抑郁药物三环类药物：多虑平25mg/片。5-羟色胺再摄取抑制剂：1、塞乐特（帕乐西汀）20mg/片，qd，强力高选择性5-HT再摄取抑制剂，用于各类抑郁症。2、百忧解（盐酸氟西汀）20mg/片，20mgqd。3、喜普妙20mg/片，20mgqd。5-羟色胺再摄取增强剂：达体郎12.5mgtid5-HT和NE再吸收双重抑制剂：怡诺思75mg-225mg双重作用，起效快（１周）。抗震颤麻痹药安坦2mg/片，2mgbid左旋多巴0.25gqd。抗风湿慢作用药SASPMTX雷公藤免疫调节剂金制剂SASP是由5—氨基水杨酸（ASA）和硅胺吡啶（SP）通过偶氮键结合而成。20世纪40年代合成药，治疗RA，是治疗AS的首选药物。作用原理：1.对肠道细菌的作用：大量棱状芽孢杆菌的肠道菌群与RA发病有联系，AS病人的大便中存有的肺炎克雷伯菌比正常人明显多。服SASP药物后肠道中棱状芽孢菌、非芽孢厌氧菌及需氧肠杆菌明显减少。2.抑制前列腺素的合成。3.抑制酯氧酶的代谢。MTXMTX，即甲氨喋呤，是二氢叶酸还原酶抑制剂，可引起细胞内叶酸缺乏，使核蛋白合成减少，可抑制细胞增生和复制。因MTX具有抑制白细胞的趋向性，有直接的抗炎作用。小剂量应用很少有不良反应，治疗RA疗效确实，是目前治疗RA的首选药物。偏头痛药物西比灵5mgqn；麦角胺咖啡因（麦角1mg，咖啡因100mg）用法：以麦角为主，首剂1mg，2小时后再服，一天不大于6mg，一周不大于10mg。如果减量应逐渐减，否则有反跳作用。抗骨质疏松药降钙素___主要由甲状腺C细胞分泌产生的一种多肽激素，抑制破骨细胞活性，1周内止痛适用于：骨转换率增多、骨痛、忌用雌激素的骨质疏松症：鲑鱼降钙素－－密盖息鳗鱼降钙素－－益钙宁抗骨质疏松药二磷酸盐：抑制破骨细胞介导的骨吸收作用大于抑制骨和软骨的矿化：羟磷酸钠－－邦特林用15天，停75天阿仑膦酸钠－－固邦晨起空服10mgqd抗骨质疏松药骨化醇：促进小肠钙、膦吸收促进肾钙、膦重吸收对骨：双向性促进骨吸收、骨溶解加速骨形成、骨矿化罗盖全：1，25_(OH)2_D30.25ugqd法能：1_OH_D30.25ugqd珍牡肾骨胶囊古欣肽中成药帕夫林火把花根宝光风湿液正清风痛宁免疫调节剂转移因子口服液胸腺肽抗生素青霉素类:青霉素、氯唑西林钠头孢类：可塞舒、二叶仙大环内酯类：红霉素、阿奇霉素喹喏酮类：诺氟沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星氨基糖甙类：阿米卡星、奈替米星硝基咪唑类：替硝唑其他类：林可霉素克林霉素