外科感染1

外科感染第一节概论外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。病原体包括病毒、细菌、真菌、寄生虫。分类（一）按病菌种类分：（二）按病情进展分：（三）按发生条件分：病因机会性感染、二重感染、院内感染等按病菌种类分１、非特异性感染（化脓性或一般性感染）常见致病菌：金葡菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。可共同致病２、特异性感染指分类一般性感染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球菌等按病情进展分1、急性感染：病变进展快，一般3周内。非特异性感染分类多属此类2、慢性感染：病变持续2个月以上。如结核3、亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致病因（一）病菌的致病因素1、粘附因子、荚膜2、胞外酶、外毒素、内毒素3、侵入数量与增殖速度（二）人体受感染的原因1、局部情况：⑴皮肤粘膜缺损⑵管腔阻塞⑶血循障碍⑷先有其它病变2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血症、AIDS预防（一）防止微生物污染1、实施卫生管理；2、严格消毒灭菌；3、无菌操作；4、正确处理创口（二）支持机体的抗感染能力1、使用特异性免疫（如TAT）；2、治疗原发病；3、改善营养状况病理（一）非特异性感染酶及毒素作用，炎性细胞及补体等的参与病变的演变：1、炎症好转2、局部化脓3、炎症扩展4、转为慢性炎症病理（二）特异性感染1、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿2、破伤风、气性坏疽：起病急，前者致肌痉挛，局部炎症少；后者组织水肿产气，病变扩展快、全身中毒明显3、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞临床表现1、局部症状急性有红肿热痛、功能障碍2、器官－系统功能障碍尿频尿急、腹痛黄疸3、全身症状发热、呼吸心跳加快尿少、神志不清、器官灌注不足、休克4、特殊表现破伤风强直性肌痉挛气性坏疽捻发音诊断(一)临床检查1、全身状态：生命体征、营养、休克2、局部表现：红、肿、热、痛3、相应系统障碍：4、特异表现：破伤风—肌痉挛；气性坏疽—捻发音5、相关病史(二)辅助检查：实验室检查（WBC、病原菌）、影像检查治疗(一)局部处理1、保护局部，避免扩散。2、浅部：湿敷、理疗、引流。3、深部：手术切除(二)抗炎：根据菌种选择(三)改善全身状况1、维持体液平衡；加强营养2、成分输血3、对症治疗：退热等4、治疗原发病及并发症第二节浅部化脓性感染疖胸前壁疖疖单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，金萄菌多见临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。无头疖诊断：表现明显，诊断较易鉴别诊断：1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。3.痈：病变范围大防治：1.初期：理疗外敷。2.成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。3.应用抗生素。痈指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌多见临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。项背部多见诊断：诊断较容易预防：与疖同治疗：1.及时应用抗生素，防止脓毒症2.局部处理：A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散)；B.成脓后“十”字切开皮下急性蜂窝织炎指疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见临床表现：1.一般性皮下蜂窝织炎2.新生儿皮下坏疽3.老年人皮下坏疽4.颌下急性蜂窝织炎5.产气性皮下蜂窝织炎一般性皮下蜂窝织炎先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大新生儿皮下坏疽背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃老年人皮下坏疽背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓颌下急性蜂窝织炎源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重产气性皮下蜂窝织炎病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音诊断根据病史及化验易于诊断鉴别诊断1.硬皮病：皮肤不红，体温不热2.小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显3.气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对证支持治疗。丹毒皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡临床表现：恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿”治疗：应用抗菌药物丹毒丝虫病…淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎链球菌金萄菌侵入淋巴流，发于各部位临床表现：急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成急性淋巴管炎：淺层—红丝疔；深层—条形触痛区诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病第三节手部急性化脓性感染甲沟炎和指头炎临床表现甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎治疗早期外敷、抗炎掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙感染临床表现一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈二、化脓性滑囊炎：桡侧—拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧—小指肿、环指半屈，小鱼际触痛三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平治疗一、化脓性腱鞘炎：二、化脓性滑囊炎：治疗三、化脓性深间隙感染：第四节全身性外科感染脓毒症指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸明显改变菌血症是脓毒症的一种，血中检出病原菌，但不指一过性的如拨牙病因致病菌多、毒力强、抵抗力低静脉导管感染、肠源性感染常见致病菌1、革兰氏阴性菌大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等。多见于腹腔、肠道、泌尿系2、革兰氏阳性菌金萄菌、表萄菌、肠球菌3、无芽胞厌氧菌多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等，多同时有需氧菌感染4、真菌白念珠菌、曲霉菌，条件感染临床表现主要表现：寒战高热或低温；头昏头痛呕吐甚至谵妄；心率快、脉细、呼吸急；肝脾大实验室检查：白细胞高、左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培养有细菌1.革兰氏阳性菌：多见于痈、蜂窝织炎。可有或无寒战，稽留热/弛张热，面红肢暖，谵妄/昏迷，可出现转移性脓肿临床表现2.革兰氏阴性菌：多见于胆道、尿路、肠道、烧伤。突起寒战，间歇热，严重可体温不升，四肢冷、发绀、少尿，白细胞可减少，休克出现早，时间长。3.真菌：多为二重感染。突起寒热(39.5~40)，迅速恶化、休克，血中出现晚幼粒、中幼粒诊断与治疗诊断：原发感染灶＋临床表现，结合实验室检查（细菌培养）治疗：1.原发感染灶处理清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流2.抗菌药早期联用足量，根据洁果凋整3.支持治疗补充血容，纠正低蛋白4.对症处理第五节有芽孢厌氧菌感染破伤风病因病理破伤风梭菌缺氧环境芽孢→繁殖体→外毒素-痉挛毒素、溶血毒素临床表现潜伏6-12日肌紧张性收缩，阵发性痉挛：张口困难→“苦笑”面容→“角弓反张”→面唇青紫、通气困难。可因声光触、饮水诱发，间隙不等，神志清楚诊断根据临床表现诊断鉴别诊断1.化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常2.狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主预防：早期清创＋人工免疫自动免疫：类毒素第一次：0.5ml第二次：0.5ml4-8周第三次：0.5ml0.5-1年加强：0.5ml每5年伤后：0.5ml被动免疫：抗毒素1500-3000Ｕ治疗1.处理伤口2.抗毒素：早期中和游离毒素3.避免声、光剌激：镇静解痉药物4.防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸5.支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药物，水电平衡气性坏疽病因：梭状芽孢杆菌（产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌）致肌坏死、肌炎，进展快，预后重，常混合感染病理生理：产生外毒素、酶产气、水肿筋膜下压力增加压迫微血管组织缺血缺氧坏死临床表现：伤后1-4天，病情突然恶化、烦燥、皮肤口唇变白、脉速、体温上升自诉伤肢沉重，持续加重，裂痛，并向上下扩展，大量渗出，伤口有气泡、恶臭、捻发音，皮肤呈大理石花纹。X线示软组织间积气诊断与鉴别诊断要求早期诊断，依靠局部体征、涂片检查、X线鉴别诊断：1.其它手术误伤致组织间积气：无全身中毒症状2.部份产气菌感染：不易在组织间积聚，无臭3.链球菌蜂窝织炎：病情发展慢，全身症状轻预防尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋膜下压力大者切开治疗1.急症清创：广泛多处切开、必要时截肢2.应用抗生素：大剂量青霉素，大环内酯类、硝咪唑类3.高压氧4.支持疗法：输血，水电平衡第六节外科应用抗菌药原则适应证较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用，一般性感染不用特异性感染选用有效抗菌药严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次)药物选择与使用分泌物的细菌培养+药敏结合感染部位、局部体征、病情选择根据药物的组织分布能力选择婴幼儿、老年人酌情加减剂量思考题1.疖和痈的临床表现有什么不同？痈就如何局部处理？2.化脓性腱鞘炎、化脓性滑囊炎、化脓性深间隙感染的切口设计是什么？3.破伤风应与哪些病鉴别？4.气性坏疽的治疗原则是什么？