外科手术基本操作技能

L/O/G/O南方医科大学第二临床医学院外科手术基本操作技能田京手术学•手术(operation)•运用解剖学知识，通过对人体组织或器官的切除、重建、移植等手段，治疗人体局部病灶，从而消除其对全身影响的各种治疗方法，以达到恢复人体某些功能，使之进入健康或基本健康状态。•手术学是涉及基础医学、临床外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等多个专业的基础学科。•各类手术的基础理论、基本知识及基本技术、技能操作都是相同的。•无菌原则、无瘤原则及微创手术原则是外科手术都应遵循的三项基本原则。微创原则1．选择适当的手术切口2．精细分离组织3．严密地保护切口4．迅速彻底止血5．分层缝合组织6．不可盲目扩大手术范围技术操作要求•1．稳：一是情绪上要稳定,二是动作要稳妥•2．准：•3．轻：•4．快：•5．细：【学习目的和要求】•1．认识常用的手术器械。•2．掌握外科常用器械的结构特点和基本性能。•3．掌握常用手术器械的正确使用方法。•4．熟悉几种特殊器械的结构特点、基本性能和使用方法。•【器材】手术刀、手术剪、血管钳、手术镊、持针钳、拉钩、缝合针和缝合线等。一、手术刀•执刀方式(二)手术刀的传递二、手术剪手术剪正确错误手术剪的传递三、血管钳血管钳的传递手术镊的传递五、持针钳持针（二）持针钳的执握方法把抓式指扣式掌指法掌拇法其他常用钳类器械七、缝合针与手术用线七、缝合针与手术用线(二)手术用线•1．可吸收缝线(absorbablesuture)主要有肠线(catgut)及合成纤维线。•肠线的粗细通过编号来表示，正号数越大的线越粗，“0”数越多的线越细。一般多用4/0~2号肠线，直径0.02~0.6mm，相邻的编号之间直径多相差0.08mm。肠线可用以缝合不适宜有异物长期存留的组织，以免形成硬结、结石等；也用于感染的深部创口的缝合。临床上肠线主要用于内脏如胃、肠、膀胱、输尿管、胆道等粘膜层缝合(二)手术用线•合成纤维线•粗细从6/0到2号，抗张力强度高，不易拉断；柔软平顺，易打结，操作手感好；水解后产生的羟基乙酸有抑菌作用(二)手术用线•不吸收缝线(non-absorbablesuture)•有桑蚕丝线、棉线、不锈钢丝、尼龙线、钽丝、银丝、亚麻线等数十种。•根据缝线张力强度及粗细的不同亦分为不同型号。正号数越大表示缝线越粗，张力强度越大。“0”数越多的线越细，最细显微外科无损伤缝线编号为12个“0”。以3/0、0、4和7号较常用。八、牵开器第三节切开、分离、止血、结扎•目的和要求：•1.在动物身上学习切开、止血、分离、结扎和缝合等手术基本操作。•2.练习常用器械的正确使用方法。•器材:注射器,、手术刀、剪、血管钳、有、无齿手术镊、持针钳、丝线、缝针、纱布等。外科打结法(一)打结递线手递线法和器械递线法(二)结扣的分类(三)打结方法1.单手打结法2.双手打结法3.持钳打结法第二节术中剪线外科拆线切开（dissection）•切开是外科手术的重要步骤，正确选择切口是做好手术的重要因素之一。•组织切开应逐层进行，切开皮肤时，应尽量与该部血管、神经径路相平行，在切开各种组织时，应顺着其本身纤维方向，以便术后使局部组织功能得到充分恢复。切口选择原则切口应选择在病变附近，要够大，便于显露和通过最短途径达到病变部位而不损伤重要解剖结构，愈合后不影响生理功能；还要考虑手术中必要时延伸切口。皮肤切开的方法切皮时术者右手持刀，左手拇指和食指分开固定切口上下端(或由助手固定切开上端)，使切口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，适当用力一刀切开皮肤全层，避免多次切割，不可使皮肤随刀移动。分离（decollement）锐性分离（sharpdecollement）钝性分离（bluntdecollement）电刀、激光分离锐性分离（sharpdecollement）•锐性分离常用器械有刀、剪，主要用于对致密组织如腱鞘、腱膜或瘢痕组织，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的组织也常用此法。应用锐性分离必要在直视下进行，动作要精细、准确、以免误伤其他组织和器官。•用剪刀分离时，可将锐性分离与钝性分离结合起来，先将剪刀闭合伸入欲分离的组织中，将剪刀分开在直视下看准无重要组织，再用剪刀尖端将组织切开。钝性分离（bluntdecollement）•常用器械：刀柄，血管钳，剥离子，手指等。•钝性分离，多用于分离疏松的组织，正常解剖间隙疏松的粘连、良性肿瘤等。钝性分离时，动作要轻柔，不要粗暴。硬性勉强的分离易造成组织器官的撕裂和损伤。•手指分离，可用于在非直视情况下深部组织的分离。借助于手指的“感觉”，分离病变周围的组织，动作不宜过大，否则可导致器官严重损伤或大出血。电刀、激光分离•优点：分离速度快，止血效果好，手术野显露清楚。•缺点：电刀分离易发生意外损伤；激光分离器械体积大，价格贵，需要严格防护措施。止血（hemostasia）•在手术过程中止血是一个重要步骤，出血多可威胁病人生命，手术野出血，使术野组织界限模糊不清，造成手术困难和术后出现血肿，影响组织愈合，造成切口感染。本章节主要介绍手术时出血的止血。压迫止血•毛细血管渗血时刻用纱布直接按压渗血部位以达到止血的目的。用热盐水纱布按压有促进血凝作用，可增强止血效果。亦可用可吸收行明胶海绵、止血纱布、止血粉、骨蜡填塞止血。•用纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，切不可遗留。若出血较多，如较大血管破裂出血时，亦可用纱布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手术取出。例如，在有些肝外伤严重出血的患者可采用这种方法止血。止血带止血•用于四肢手术，减少术中出血。分为驱血和加压两步进行。•首先用驱血带将手术肢体侧的血液经挤压包扎，使血液回流到手术部位的近端，然后加压包扎近端肢体，暂时阻断手术肢体的血供。注意用止血带时间不宜过长，否则可导致肢体缺血坏死。电凝止血•对于较多较小的出血可用电凝法。即在直视下应用高频电刀直视点灼出血点，多用于皮肤切开后的皮下止血。其优点是可节省手术时间。•包括用新的止血剂制成的薄膜、绒片、喷雾胶等制剂覆盖出血点或创面。用于手术中止血。止血剂止血•（一）纤维蛋白粘合剂有粘合蛋白和凝血酶组成，它含有适当比例的纤维蛋白原，凝血酶，第VIII因子，钙离子等成分，有效发挥止血作用。此外，它还有封闭缺损组织，促进创伤愈和，防止组织粘连等功效。•（二）细微纤维胶原由哺乳动物体内提取的变性胶原纤维制成的薄膜和绒片。•（三）合成粘合剂a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW雾胶等。结扎止血•是手术进行过程中最常用的止血方法，不仅可以减少失血，而且还能保持手术野的清晰。•此法的优点是经济，止血可靠。止血应该分层次进行。皮下组织完全切开后即可进行止血，首先用纱布压迫出血点，用血管钳尖端斜着夹住出血点，应尽量少夹住出血点周围的组织，然后用单纯结扎或缝合结扎的方法止血。结扎（ligation）•结扎的目的是封闭管腔或异常开口，防止其内容物的继续移动。•以出血点的结扎为例：出血点夹住后即可开始结扎。助手先把血管钳竖起以便术者将线绕过，随即放低血管钳使尖端翘起。待第一个结打好后，在助手松开移去血管钳的同时，将结继续扎紧，再大第二个结，打成方结，剪线。第四节缝合•缝合的目•使创缘相对合，消灭死腔，促进早期愈合。•皮肤缝合应避免创缘内翻。•缝合线可分为不吸收缝线两大类，每一类又根据制线材料和线的粗细不同分为若干种不同的型号。•缝合方法很多，但基本缝合方法是单纯对合缝合，内翻缝合和外翻缝合，其中每一类又有连续和间断缝合两种形式。•缝合法仍然是外科必要的一种基本功。分类：•单纯对合缝合•内翻缝合•外翻缝合•器械吻合法分类：•单纯单纯间断单纯缝合（减张缝合）8字缝合（内8字、外8字）单纯连续连续缝合（皮内缝合）连续锁边外翻间断外翻•垂直褥式•水平褥式连续外翻（Cushing）内翻间断内翻连续内翻荷包缝合单纯对合缝合——单纯间断缝合法（interruptedsuture）•最常用、最基本的缝合方法，常用于皮肤、皮下组织、肌腱的缝合。每缝一针打一个方结。•此法的优点是操作简单、易于掌握，一针折开后，不影响整个切口。缺点是操作费时，所用缝线较多。单纯对合缝合——“8”字缝合（figure-of-eightsuture）•缝合牢靠•常用于肌腱缝合及较大血管的止血。•内“8”字•外“8”字单纯对合缝合——单纯连续缝合法（continoussuture）•用一根线将切口连续缝合起来。第一针打一个结，缝合完毕最后再打一个结，多用于腹膜的关闭。•此法的优点是缝合操作省时，节省缝线；缺点是一处折断可使整个切口全部裂开。单纯对合缝合——连续锁边缝合（10ck-stitch）•亦称毯边缝合，常用于胃肠道后壁缝合或整张游离植皮的边缘固定，现很少使用。单纯对合缝合——减张缝合（retensionsuture）•为减少切口的张力而用此法。具体缝合方法较多。单纯对合缝合——皮内缝合•用可吸收缝线作皮内间断或连续缝合，此法的优点是不用折线、切口遗留疤痕小。缺点是缝线价格昂贵。内翻缝合•缝合后表面光滑，常用于胃肠道的吻合及胃肠道小穿孔的修补。分为：•胃肠全层吻合•胃肠道浆肌层缝合法内翻缝合——胃肠全层吻合•单纯间断内翻缝合——常用于胃肠道全层的吻合，其缝合法同单纯间断缝合。•单纯连续内翻缝合——用于胃肠道后壁的吻合，其方法同单纯连续缝合，现已很少使用，因缝合不当可引起吻合口狭窄。•连续全层水平褥式内翻缝合（Connells）——多用于肠道前壁全层的吻合•“U”字缝合（figure-of-usuture）——适用于胃肠吻合口两端的吻合，也适用于实质脏器断面如肝脏、胰腺断面的吻合。内翻缝合——胃肠道浆肌层缝合法•用于胃肠道全层吻合后，为加固其吻合口、减少张力，多用此法。其特点是缝线不穿透肠壁粘膜层。内翻缝合——胃肠道浆肌层缝合法•间断垂直褥式内翻缝合（Lembert）——最常用的一种加固胃肠吻合口的缝合方法，缝线与切口垂直，作褥式缝合，缝一针便打一个结•间断水平褥式内翻缝合（Halsted）——缝线与吻合口平行，作褥式缝合，缝一针便打一个结内翻缝合——胃肠道浆肌层缝合法•连续水平褥式浆肌层内翻（Cushing）——可用于胃肠道前后壁浆肌层的吻合。缝合方法类似于Connells缝合，只是缝合的层次有所不用。这种方法缝针仅穿过浆肌层而不是全层。内翻缝合——胃肠道浆肌层缝合法•荷包缝合（purse-stringsuture）——以欲包埋处为圆心于浆肌层环形缝合一周，结扎后中心内翻包埋，表面光滑，利于愈合减少粘连。常用于阑尾残端的包埋、胃肠道小切口和穿刺针眼的缝闭、空腔脏器造瘘管的固定等。•半荷包缝合——适用于十二指肠残端上下角部、胃肠吻合口两端的包埋加固。外翻缝合•常用于血管的吻合和较松驰皮肤的吻合。前者吻合后血管内壁光滑，避免血栓形成；后者使松驰的皮肤对合良好，利于皮肤的愈合。外翻缝合•连续水平褥式外翻缝合——适用于血管的吻合。•间断垂直褥式外翻缝合（interruptedvenicalmattresssuture）——常用于松驰皮肤的缝合。•间断水平褥式外翻缝合（interruptedhorizontalmattresssuture）——适用于血管破裂孔的修补、血管吻合口有渗漏处的补针加固。器械吻合法（instrumentanastomosis）近年来，吻合器的出现大大减少了手术操作，节省了手术时间，使过去手工操作较困难的部位的缝合变得简单易行。但是，进口的吻合器价格昂贵，使较多患者因经济原因而不能得到使用；国产吻合器又因去吻合可靠性有限而使医生不能放心大胆的使用。因此，手工缝合技术仍是目前外科必要的基本操作。