外科抗感染治疗

外科抗感染治疗解放军第一七五医院厦门大学附属东南医院南京军区烧伤整形研究所蔡少甫外科感染（surgicalinfection）是指需要外科治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、烧伤、器械检查或有创性检查、治疗后并发的感染人体易感染的原因1、局部情况：⑴皮肤粘膜病变或缺损，屏障破坏；⑵管腔阻塞内容物淤积；⑶血淋巴循环障碍；⑷异物或坏死组织存在；（5）先有其它病变2、全身抗感染能力降低：⑴严重创伤、大面积烧伤；⑵糖尿病、尿毒症等消耗性疾病、营养不良、低蛋白血症；⑶使用激素、放化疗；⑷老年与婴幼儿；（5）AIDS条件性或机会性感染：在人体局部或/和全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖息于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染。如表葡菌二重感染或菌群交替症：在感染用某种广谱或联合的抗菌药物治疗过程中，原来的病菌被制止，但耐药的金黄色葡萄球菌、难辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重潜在感染途径静脉导管感染(catheter-relatedinfection)静脉留置导管，尤其是中心静脉置管，护理不慎或留置时间过长而污染，很容易成为病原菌直接侵入血液的途径肠源性感染(gut-derivedinfection)肠道是人体内最大的“储菌所”和“内毒素库”，在严重创伤等危重的病人，肠黏膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染一、外科感染常见病原菌50～60年代以前：金黄色葡萄球菌化脓性链球菌70年代以后：革兰阴性（G-)杆菌取代革兰阳性（G+)球菌90年代：G+球菌感染有增多的趋势，凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌突出一、外科感染常见病原菌90年代：G-需氧杆菌感染越来越常见：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌、不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌感染90年代以后：混合感染→厌氧菌感染和有厌氧菌厌氧菌检出率需氧菌外科危重病人侵袭性深部真菌感染也越来越多一、外科感染常见病原菌国内资料：金黄色葡萄球菌大肠杆菌铜绿假单胞菌（分别占15%～19%)三者合计，占全部病原菌的50%以上革兰阴性杆菌约占60%～65%革兰阳性球菌约占30%～35%真菌约占9.6%～11.8%二、细菌耐药状况综合大城市大医院近5年的监测结果：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）凝固酶阴性葡萄球菌（MSCNS）耐药率：对青霉素和氨苄西林为84%～97%对哌拉西林为45%～75%对头孢唑啉为0.3%～2%对万古霉素为0二、细菌耐药状况甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）：对绝大多数抗生素耐药对亚胺培南也有10%～56%耐药对万古霉素仍全部敏感二、细菌耐药状况肠球菌对青霉素类为24%～29%对头孢菌素基本全部耐药对庆大霉素63%～92%对万古霉素耐药者也有2%～3.5%二、细菌耐药状况大肠杆菌和克雷伯菌属：对氨苄西林的耐药性为80%～95%对哌拉西林为28%～53%对头孢他啶为2%～12%对其他头孢三代为11.5%～27%对亚胺培南为0～2%对庆大霉素为29%～42%对阿米卡星为2.9%～17%对环丙沙星分别为44%～65%和8.2%～22%二、细菌耐药状况铜绿假单胞对哌拉西林的耐药率为20%～36%对头孢哌酮为16%～19.5%对头孢他啶为2%～15%对头孢吡肟为5.3%～10%对亚胺培南为4%～14%对庆大霉素为46%～56%对阿米卡星为10%～26.7%对环丙沙星为5%～31%二、细菌耐药状况耐药菌种和耐药菌株的日益增多是一个严重威胁在目前世界范围的十大耐药细菌中，半数以上与外科密切相关对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌（MRNCS)几乎对万古霉素以外的所有抗生素耐药二、细菌耐药状况能产生超广谱酶（ESBL)的克雷伯肺炎杆菌及大肠杆菌和能产生AmpC酶的肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌、不动杆菌，对大部分或全部青霉素类和头孢菌素抗生素耐药，只有卡巴培南类保持较好的抗菌活性嗜麦芽窄食单胞菌则对卡巴培南类也耐药，处理上极为棘手二、细菌耐药状况细菌耐药性的产生与滥用抗生素关系极大据统计，一般国家住院病人中约有30%使用抗生素美国为20%中国高达67%～80%大肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药率欧美和北美只有5%左右，中国高达50%～60%青霉素是用了50年才出现严重耐药性的，而氟喹诺酮类问世才只有10余年二、细菌耐药状况WHO已经提出警告：细菌耐药性的上升已到了危机时刻，如果不采取有力措施，将没有药物能够控制一大批“超级细菌”，人类将回到抗生素发现以前的时代因为抗生素开发的速度远落后与细菌耐药性增长的速度三、我们的对策①要坚决制止滥用抗生素②要高度重视病原学调查，及时收集感染标本进行细菌培养和药敏试验③合理使用抗菌药。能用窄谱药的，不要随意用广谱药。外科医生要能文能武④强调综合性预防、治疗措施。抗生素不能代替外科术前准备、无菌原则、无创、微创技术、外科引流、清创技术药物选择与使用结合感染部位、局部体征、病情选择根据分泌物的细菌培养+药敏结果及临床反应，以临床为主根据药物的组织分布、穿透能力选择给药途径、剂量、配伍、疗程的选择婴幼儿、老年人用药选择预防性使用抗生素的原则掌握适应证：1.严重创伤、大面积烧伤；2.老年、糖尿病、营养不良、全身情况差或接受激素、化学治疗病人需行手术者；3.有异物存留或进行人造物留置；4.消化道、泌尿生殖道的大手术；5.发生感染将产生严重不良后果的情况，如心脏、脑的手术预防性使用抗生素的原则1.品种要选好2.剂量要足够3.用药时机要恰当4.应用时间要短预防性使用抗生素的原则1.品种要选好选广谱杀菌剂，强效，耐药菌株较少，毒副作用较少（首选β内酰胺类抗生素)胸、腹、盆腔手术：应选主要针对G-杆菌的抗生素，如广谱青霉素、第2、3代的头孢菌素等，兼顾G+球菌。头、颈、胸壁及四肢手术：应选主要针对G+球菌的抗生素，如头孢唑啉、头孢拉定等，兼顾G-杆菌。口腔、食管和大肠手术：污染重时宜加用抗厌氧菌（主要是类杆菌)药物（如甲硝唑)预防性使用抗生素的原则2.剂量要足够如头孢唑啉2g，1次给予。阿米卡星0.16～0.18g，1次给予。3.用药时机要恰当在细菌污染发生前开始用药，一般在麻醉诱导期静脉滴入由于β内酰胺类抗生素半衰期一般不超过1.5h，因此，手术若超过3h，宜追加1个剂量预防性使用抗生素的原则4.应用时间要短：术后无需继续给药大量临床对比研究证明：术后继续用药数次或数天并不能使术后感染率进一步降低，反而浪费资源，诱导细菌耐药菌群失调预防性使用抗生素的原则短时间（如一次性)用药的优点：⑴避免药物不良反应；⑵不产生或少产生耐药菌株；⑶不引起肠管菌群紊乱；⑷减轻患者经济负担，节约资源；⑸减少护理工作量；⑹可以选用单价较高但抗菌效果比较确切的抗生素预防性使用抗生素的原则结肠择期手术前药物准备正确方法：术前1ｄ口服不吸收抗菌药2～4次新霉素、卡那霉素、庆大霉素、氟哌酸等在翌日手术时将肠管细菌浓度降低到最低水平。过去习贯用的手术前连续服药3～5ｄ的方法：容易引起肠道菌群紊乱，增加手术后感染和肠管并发症，应予摒弃预防性使用抗生素的原则预防性使用抗生素最易犯的错误是用药过晚和疗程过长。手术结束回病房后才用抗生素，往往已经错过了细菌定植之前的大好时机，结果必然是事倍功半手术后连续用药多日甚至直到拆线或出院，不仅无益而且有害，亟需改正经验性使用抗生素的原则经验性用药：一般都是在尚未获得细菌培养药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性用药经验性用药原则：1.根据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引起的2.哪类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上，选择恰当药物，合理制定用药方案经验性使用抗生素的原则3.杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类抗生素，用药间隔时间不能太长对中度感染，宜ｑ8ｈ对重度感染，应ｑ6ｈ甚至ｑ4ｈ。4.杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷和喹诺酮类抗生素，由于其同时具有较长的抗菌后效应，集中给药更为合理氨基糖苷类宜将全天剂量一次给予，喹诺酮类宜分2次/日，静脉滴入经验性使用抗生素的原则重症感染病人的经验治疗，要贯彻“一步到位，重拳出击，全面覆盖”降阶梯治疗：1.以患者临床表现、感染程度、本地区细菌流行状态、药敏资料2.选择高效、广谱抗菌素，覆盖G+、G-性细菌（经验治疗）3.48～72小时后，病情控制，症状改善，根据细菌培养和药敏试验结果调整降级抗菌素（目标治疗）经验性使用抗生素的原则降阶梯治疗适合下列重症感染：1.有抗菌素使用史2.有侵袭性处置操作史3.长期住院细菌耐药危险因素4.呼吸机相关肺炎（VAP)患者有机械通气7天或15天内用过抗菌素，有耐药可能5.老年人、生理指数高，或合并过脏器衰竭或休克表现经验性用药原则降阶梯治疗抗菌素选择：1.如怀疑G-性菌为主，选用头孢三代（舒谱深等)或四代（马斯平等)2.若怀疑产超广谱β-内酰胺酶细菌感染，选用碳青霉烯类（泰能或美平)3.如怀疑G+性球菌感染，如金黄色葡萄球菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，应选用万古霉素若感染来势凶猛，为保证能迅速将其控制，可考虑选用一些“覆盖率”高，即广谱、杀菌活性强、耐药较少的抗菌药。根据近年多项调查，它们按名次排列为：亚胺配能、丁胺卡那霉素、头孢羧肟、环丙沙星、他唑西林和其他第三代头孢菌素药物的配伍：病原菌未明的严重感染，一种抗生素不能控制的感染以及多种细菌引起的混合感染，往往需联合用药。最合理也最常用的配伍是β-内酰胺类和氨基甙类抗生素联用，二者相得益彰，有互相加强作用。注意不要联合使用快速抑菌剂（如氯霉素、克林霉素）和繁殖期杀菌剂（β-内酰胺类），因前者阻止细菌进入繁殖期，后者便无从发挥作用。以下为几种常用配伍用药：1.哌拉西林（每天8～12g，广谱，主要针对G－杆菌）加氯唑西林（每天3～5g，针对G＋球菌）和丁胺卡那霉素（每天0.6～0.8g，广谱，有协同作用）2.头孢羧肟（每天3～6g）加丁胺卡那霉素（每天0.6～0.8g）。此方案最适用于怀疑绿脓杆菌感染时3.氨曲南（每天3～6g，针对G－杆菌）加万古霉素（每天2g，分2～3次静滴，针对G＋球菌）加氨基甙类。此方案对MRSA感染最好4.亚胺配能（每天2g，超广谱，作用强）。适用于其他抗生素无效时，必要时加氨基甙类外科感染的抗生素目标治疗一旦获得细菌培养及药物敏感试验结果，就要重新审视原有用药方案，进行目标（针对性)治疗：能单用不联用，能窄谱不广谱注意问题：1.避免盲目根据检查报告对号入座2.要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则3.临床效果好的，不应轻易放弃原有方案治疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策