肺部感染

肺部感染---吸入性肺炎北京四季青医院康复科李玉英2012-04-12肺炎的病因、分型；吸入性肺炎的病因；吸入性肺炎临床表现；吸入性肺炎的治疗及预防。肺炎(pneumonia)概述1、肺炎（pneumonia）：终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症。2、流行病学a、抗生素应用之前儿童、老年人主要死亡原因b、近几年肺炎发病与死亡率居高不下病因与分类病因：感染最多，其次理化因素、免疫因素(一)病因分类：细菌性肺炎最常见（占80%）、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎细菌性肺炎:A、社区获得性肺炎:G+肺炎球菌（40%）B、医院获得性肺炎(入院后48h后)：G-杆菌（大肠杆菌），常为混合感染，耐药菌株多，病死率高病因与分类（二）解剖分类大叶性肺炎：累及单个、多个肺叶或整个肺段间质性肺炎：支气管壁、周围间质及肺泡壁。小叶性肺炎：累及细支气管终末细支气管和肺泡二、吸入性肺炎定义：系吸入食物、胃内容物以及其他刺激性液体和碳氢化合物后，引起的化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合症。社区获得性肺炎中5-15%为吸入性肺炎，占住院老年肺炎的15-23%，其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的近1/3。该病也是急性脑卒中吞咽困难的主要并发症，脑卒中患者中10%死于肺炎，最主要的就是吸入性肺炎。流行病学吸入性肺炎的常见危险因素吞咽困难10%的50岁以上人的主诉为吞咽困难。老年人口咽/食管功能紊乱。咳嗽反射减弱咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降。胃食管反流易造成误吸。口腔定植菌的负荷量大严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、鼻饲等会影响口咽细菌定植。机体防御机制下降呼吸道防御机制、特异性和非特异性细胞和体液免疫机制，对防止微量吸入后感染有重要意义。气管插管拔出后和上气道塌陷呼吸道局部防御功能减弱。吞咽困难是吸入性肺炎最常见危险因素之一；引起吞咽困难的最常见原因是脑卒中。脑卒中患者出现昏迷、嗜睡等意识障碍时，咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失，呼吸道清除和防御功能减弱，对气道内分泌物和误吸入气管内的食物或异物不能及时咳出，易引起肺部感染。易导致吸入性肺炎的基础疾病神经系统疾患脑血管疾病、颅神经病变、帕金森氏病、老年痴呆和意识障碍等长期卧床脑卒中、意识障碍、胸部外伤等口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤胃食管疾患食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管反流、胃切除术后医源性因素镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、不适当的鼻饲管的应用等引起吸入性肺炎的其他疾病酒精中毒、麻醉过量、食管失弛缓症、气管食管瘘。医源性的因素如胃管刺激咽部引起呕吐物吸入气道。儿童误吸气油、煤油、干洗剂、家具上光剂等。吸入性肺炎多见于50岁以上老年人和男性。临床表现差异甚大，可呈一般急性细菌性肺炎表现，患者通常有发热，偶有寒战，咳嗽，咳黄脓性恶臭痰，咯血，常伴有胸痛。临床表现病史：常有吸入诱因史，多于1-3小时后出现症状，临床表现与诱发因素相关；如：神志不清情况下，吸入时常无明显症状，但1-2小时后可突然发生呼吸困难，迅速出现紫绀和低血压，常咳出浆液性泡沫痰，可带血。由食管气管瘘引起的吸入性肺炎，每于进食后有痉挛性咳嗽、气急。常见体征：两肺可闻及湿啰音，可伴有哮鸣音，有时可有局限性肺实变体征；严重者可发生ARDS。注意:不一定非得有误吸的证据才考虑吸入性肺炎诊断。即误吸不一定有明确的临床症状，如咳嗽、咳痰、呕吐等。实际上，“沉默性“误吸并不少见，即便是正常人。急性脑卒中患者中，约有2-25%存在”沉默性“误吸。实验室检查1、血常规：白细胞增多，中性粒细胞分类增加；重度感染时反有下降。2、胸部X片：两肺散在不规则片状影，边缘模糊。肺内病变分布与吸入时的体位有关，常见于中下肺野，右肺多见。感染后吸入性肺炎感染前后比较↑↑↑↑↑↑脑卒中→吞咽障碍→误吸→肺部:理化因素→感染→机化因素治疗和预防两者的干预和治疗是预防吸入性肺炎的重点胃肠炎、造漏等纤维支气管镜灌洗、吸引、激素抗生素、通畅气道、引流糖皮质激素吸入性肺炎的防治吸入性肺炎的治疗一般性措施：1、防止食物或胃内容物吸入：如手术麻醉前应充分让胃排空；昏迷患者取头低或/及侧卧位，尽早安置胃管，必要时行气管插管或切开。并加强护理。2、迅速弄清并去除病因。吸入性肺炎的治疗3、通畅气道，纠正缺氧。4、纠正血容量不足。5、试用糖皮质激素；有人认为在吸入12小时内大量使用糖皮质激素3-4天，有利于肺炎吸收。抗感染治疗：注意：应该区别化学刺激性吸入性肺炎和感染性吸入性肺炎。前者一般说来应用抗菌药物并无必要；而恰当地应用抗菌药物是治疗感染性吸入性肺炎的重要环节。2012年天坛国际脑血管病会议-卒中后感染论坛中国卒中相关性肺炎专家共识主要致病菌为G-细菌、厌氧菌、G+（金葡、肺链）以及混合感染为主推荐广谱青霉素／B-内酰胺酶抑制剂的复合剂是经验性治疗脑卒中相关性肺炎的常用药物而重症患者首选碳青霉烯类药物用药疗程最短5天，平均7-10天不推荐使用全身性抗生素预防脑卒中相关性肺炎的发生1、G-菌（49%）：哌拉西林或B-内酰胺酶抑制剂，并可加用氨基糖苷类药物。铜绿假单胞菌：常用头孢哌酮、头孢他啶或第四代头孢菌素；或新一代喹诺酮类抗生素。抗菌药物的选用抗菌药物的选用2、G+球菌（12%）：青霉素640-1000万U/日；对青霉素过敏者，可选用林可霉素0.5g/次，3-4次/日；或0.6g/次，2-3次/日，肌注。或克林霉素0.6-1.8g/日，静点。（静滴是每小时输注速度不应超过1,2g）合并厌氧菌者（16%）：加用甲硝唑0,2g，2次/日，静滴。或氨卡青霉素+舒巴坦和头孢西丁静滴。新一代喹诺酮类对此类细菌高度敏感。抗菌药物的选用抗菌药物的选用3、对产超广谱B-内酰胺酶的金葡萄、铜绿假单胞菌所致的严重感染，可选用碳青霉烯类抗生素。4、耐甲氧西林金葡萄：万古霉素/替考拉宁，静滴。其他对症治疗维持液体平衡、电解质和酸碱平衡。注意营养补充。出现心功能不全征象时应积极纠正，控制输液速度，限制液体过多进入。合并感染性休克，应紧急抢救，积极治疗。积极防治脑卒中，延缓老年人卧床不起的发展，慎用镇静抗精神病药物，对减少老年卧床不起患者发生吸入性肺炎有重要意义。吸入性肺炎的预防吸入性肺炎的预防包括保持口腔卫生、防止误吸、增强咳嗽保护反射、减少细菌负荷和增强机体抵抗力的综合措施。吸入性肺炎的预防具体：a、进餐后保持坐位和进行严格的口腔卫生，包括进餐后充分洗牙和清理上下腭、舌面，定期清理牙垢和牙斑，可减轻细菌负荷，且可以改善吞咽功能和增强咳嗽反射，减少误吸。吸入性肺炎的预防b、肠道营养者，宜采用半卧位，以减少吸入性肺炎发生。c、对神志不清、脑卒中患者，短期经鼻食道插管管饲可避免进食导致的误吸，但长期鼻饲仍有导致误吸和肺炎的可能。