吴肇汉教授：从典型病例理解临床营养的概念和规范

从典型病例理解临床营养的概念和规范上海中山医院外科吴肇汉2012.6.（上海）我院资料（从26年之前说起）“无肠女”诊治过程•女，27岁（当时）•1986年1月妊娠7月急腹症腹膜炎休克•急症手术探查肠扭转肠坏死全小肠＋右半结肠切除•一月后十二指肠－横结肠吻合“无肠女”诊治过程（续）•自行配制TNA液•晚上输注，白天自由活动；继续摄食；定期随访•1991年－生育一女•患者已健康生存26年！十二指肠-横结肠吻合口HPN的特点：导管感染少使用寿命长家庭制备TNA液夜间静脉输液摄于2004年5月现代概念和规范在治疗过程中的体现1、确认肠外营养的有效性•全小肠缺失，肠道消化吸收功能丧失•依赖肠外营养获得营养素•不仅长期生存（26年），而且生育•“有效性”毋容置疑2、肠外营养指征•总趋势是首选肠内营养，提倡肠内营养•普外科领域，需营养支持的病人中，至少30%存在肠功能衰竭•肠外营养适应证－存在不同程度胃肠功能障碍者胃肠道梗阻重症胰腺炎复杂手术多发创伤肠瘘短肠综合征其他（放射性肠炎等）……•本例适宜由TPN转变为HPN，长期发挥作用关于短肠综合征•若以“残留小肠100cm”为标准－不少病例可无症状，或容易代偿•容易记忆的重症SBS诊断标准－残留小肠1cm/kg＋结肠不全•小肠越短，症状越重，越难代偿•术中精确测量残留小肠长度－沿肠系膜缘测量据此，可判断预后永久性（难复性）SBS的评价指标（1）•根据残留小肠及结肠完整性•Messing（1999）、Crenn（2000）归纳成三种属于不能代偿的SBS类型：Ⅰ型：小肠120cm（回肠造口）Ⅱ型：小肠60cm（伴右半结肠缺失）Ⅲ型：小肠30cm（结肠完整）MessingB.Gastroenterology1999;117:1043-50.SBS手术-要尽量保留结肠永久性（难复性）SBS的评价指标（2）•根据代偿时间•重症SBS常需长期PN支持，不可能急于求成•HPN2年仍未代偿，才属难复性•要有足够的心理准备，采取积极妥善的长期措施•成功将出现在“再坚持一下的努力之中”老年人的SBS（Nebraska,USA）•SBS23例（7092岁）•病因－最多：肠血管性病变；其他：放射性肠炎、肿瘤…•术后早期死亡率高（48%）•生存者的代偿能力差－残留小肠120cm者，均需长期PN支持治疗ThompsonJS.NutrClinPract2002;17:110-23、“全合一”原则•为保证合成代谢，必须同时提供所有营养素•本例：在三升袋中，含有CHO、F、P、电解质、维生素•单瓶输注－不符合规范4、低热量供给•基本热量需求：2025kcal/kg.d•长期TPN者，不宜始终提供低热量•本例20kcal/kg.d（总量偏低）•结果1、能量确实不足由于在晚上输注，有时次日下午会出现症状2、客观带来好处：肝功能始终正常5、营养素选择•本例经验1、糖脂混合能源，长期使用LCT，安全有效2、以复方氨基酸为氮源，不用白蛋白3、供其他所有营养素（electrolytes,trace,vitamins）•适用于长期营养支持者6、导管并发症：（1）感染•导管感染发生率2％5％/管·日（频率：1次/20d）•本例：①中心静脉导管经皮下隧道引出②加强导管护理③改变环境：导管感染率呈阶梯样减少ICU→病房→回家④封管术：有鉴别、治疗作用避免50％的误拔•显著降低导管感染率：5%→0.5%（/管·日）6、导管并发症：（2）堵塞•连续使用3个月管内沉积堵塞率90%•导管清洁剂：0.5NNaOH•再通畅率90%导管寿命2年/根•需在指导下使用注射回抽保留2小时7、鼓励摄食•摄食使病人解除了心理障碍•某些营养素可能会被吸收病人还残留十二指肠和左半结肠•摄食对肠屏障有保护作用•难题：碱性消化液（未被中和）致肛周皮肤糜烂、疼痛8、个体化本例的成功，具有独特的内、外因素•心理状态极佳（个人及家庭）•采用了优化的一系列HPN治疗方案•有优质全套营养素制剂的长期赞助并非其他病人可复制，但从中可以看到所有措施体现了临床营养的现代概念和规范，还有一定的创新类似报道•需长期TPN者－实行HPN是减少并发症的最佳措施•单中心研究报道－成人SBS24例实施HPN210+年病情稳定很少HPN相关并发症生活质量好WinklerMF.JPEN2010;34:395-407难题依然存在•肝功能衰竭和反复导管感染使HPN难维持需考虑小肠移植PironiLGut2011:80:17•约15%常因反复感染、肝功能受损－实施PN极度困难，需小肠或肝肠联合移植SteigerE.JPEN2007;31:326-33关于小肠移植•指征－HPN失败（肝衰竭、严重感染、静脉血栓….）约占SBS总数的15%MessingB（ESPEN2010）•2009统计－小肠移植共2291例3年生存率66%Abu-ElmagdK，AnnSurg2009;250:567•术后移植排斥反应－仍然是阻碍其发展的主要原因•国内黎介寿团队－已成功完成了大量实验、临床研究目前母、女情况•母－继续HPN（终生依赖）生活质量好近10年已相当稳定无需定期监测措施•女－完成中学学业，考入大学！摄于2004年5月蔡惟近况•高考成绩：517分！（高于入学线21分！）•以第一志愿录取－北京外语学院国际经济与贸易专业•世界纪录－全小肠切除后5年生育女儿高智商！母女近影结语1、长达26年的HPN验证了现代临床营养的有效性2、能量摄入量、营养素选择及“全合一”原则—是肠外营养的基本规范3、肠外营养时不忘保护肠屏障概念4、导管并发症的防治仍是难题5、规范+个体化调整→可望达到最佳效果愿我国临床营养事业继续健康发展！