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-1-1、表1.调查地点省（市、自治区）县乡（镇）行政村村民小组2.调查地点代码省（市、自治区）代码县代码乡（镇）代码行政村代码农户代码3.行政村是否属于贫困村[1]是[2]否（选2，跳过m1至m3）系统匹配4.被访者姓名与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）联系电话5.经纬度坐标度分秒N度分秒E6.调查员1姓名.调查员2姓名7.调查开始时间月日时分调查员点击后系统自动生成时间8.调查结束时间月日时分调查员点击后系统自动生成时间2表户主基本信息户主姓名系统匹配户主性别[1]男[2]女系统匹配户主民族系统匹配户主文化程度[1]小学及以下[2]初中[3]高中[4]职校、中专[5]大专及以上系统匹配户主身份证号码18位系统匹配-2-3-1表、农户家庭基本情况2017年家庭人口情况户籍人口数人（取值范围均为0-30）65周岁及以上人数人16周岁到65周岁人数人劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）人其中：常年（指半年以上）外出打工人口数人常年（指半年以上）在家务工的人口数人丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力）人6周岁到15周岁人数人（等于0时跳过E42、E43）义务教育阶段在校生人数人（等于0时，跳过E44-E49）患大病人数人（等于0时，跳过E55-E60）残疾（含精神病）人数人（等于0时，跳过E61、E62）患慢性病人数人（等于0时，跳过E53、E54）常住人口数人义务教育阶段在校人数：正在上小学和初中的学生人数。大病：新型农村合作医疗重大疾病医疗保险所列20种重大疾病。具体为儿童先天性心脏病、急性白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、、胃癌、结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。残疾人：1、具有残疾人证的人，2、无残疾人证，但肢体、精神、智力或感官有长期损伤且对其生产生活带来不便的人。患慢性病人口数量：指患有下列疾病且影响劳动能力的人口数量。慢性病包括高血压、糖尿病、肝硬化、风湿性心脏病、肺心病、慢性病毒性肝炎，肺结核、淋巴结核、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、类风湿性关节炎、溶血性贫血、白血病、复发性阿弗他口腔溃疡、冠心病(专指心肌梗塞和心绞痛)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、再生障碍性贫血、原发性骨髓纤维化、慢性肾脏疾病(CKD)三期及以上、重症肌无力、系统性红斑狼疮、伴多发骨折的严重骨质疏松症、白塞氏病、侵袭性牙周炎、口腔扁平苔藓、银屑病、下肢静脉曲张、股骨头坏死、帕金森氏病、恶性肿瘤、精神分裂症。常住人口:指全年经常在家或在家居住6个月以上，而且经济和生活与本户连成一体的人口。外出从业人员在外居住时间虽然在6个月以上但收入主要带回家中,经济与本户连为一体,仍视为家庭常住人口;在家居住，生活和本户连成一一体的国家职工、退休人员也为家庭常住人口。但是现役军人、大专及以上(走读生除外)的在校学生、以及常年在外(不包括探亲、看病等)且已有稳定的职业与居住场所的外出从业人员，不算家庭常住人口。-3-3-2农户家庭基本情况建档立卡与脱贫情况您家哪一年被确定为建档立卡户?年(4位数年份)(取值范围为2014-2018)系统匹配贫困户属性[1]-般贫困户[2]低保户[3]五保户[4]低保贫困户[5]-般农户[6]五保贫困户系统匹配2017年低保人口数人(若为0，跳过C17,C18)享受低保的主要原因是什么？[1]因病[2因残[3]缺劳动力[4]因灾[5]因学[6]其他享受几类低保?[1]A档[2]B档[3]C档3-3表农户家庭基本情况建档立卡与脱贫情况建档立卡时，家里有哪些困难和问题?[1]是[2]否[1]家中缺粮，吃不饱饭[2]没有应季衣被和鞋[3]饮水有困难[4]义务教育阶段有孩子辍学[5]佳危房[6]家中有病人，看不起病[7]家里缺少劳动力[8]收入低[9]其他默认为无，可编辑目前是否已经脱贫?[1]是[2]否系统匹配如已脱贫，是哪一年脱贫的?年(4位数年份)系统匹配-4-4表“两不愁”情况现在家里是否能吃得饱[1]是[2]否(若为1，跳至3，如果吃不饱，表现是什么[1]常年吃不饱[2]个别月份吃不饱您家多长时间吃一次(肉类、蛋类、奶制品、豆制品等)[1]想吃时随时吃[2]隔三差五吃（一周不少于1次）[3]有时吃(一个月不少于1次)[4]逢年过节吃[5]因吃不起从来不吃[6]因生活习惯等自身原因从来不吃家庭饮用水来源[1]自来水厂供水[2]山泉水[3]井水[4]沟塘河等地表水[5]窖水[6]其他饮水困难状况水质情况[1]水质常年安全[2]水质不安全时间不超过1个月[3]水质不安全时间超过1个月[4]不知道缺水程度情况?[1]常年均有水喝[2]一年连续30天以上时间缺水取水便利情况?[1]自来水[2]非自来水但单次取水往返时间在半小时以内(3]单次取水往返时间超过半小时您家是否有应季衣服、被子和鞋?[1]是[2]否水质安全:饮用水未经处理或经过简单净化处理后可长期安全饮用。农户提出水质不安全时，作为疑似问题处理,由专业部门提供水质监测证明。-5-5-1表“三保障”情况（住房）您家有几处自有住房？处(若为0，跳到E11，若0，跳过E31-E33)E1若有1处或1处以上（一处以上时，询问其中主要的一处住房）是否由专门机构做过安全性鉴定?(1]是[2]否[9]不知道(若为2或9，跳至E4)E2若经过监定，鉴定为哪个等级[1]A级[2]B级[3]C级(危房)[4]D级（危房）[9]不知道E32014年以来是否享受过危房改造政策?[1]是[2)否(若为2，跳至E11)E4若是，危房改造的补贴是多少（元）？元（取值范围0-500000）E5危房改造面积是多少（㎡）㎡（取值范围为0-30000）E6危房改造是否已完工入住？[1]完工并入住[2]完工但仍住在危房[3]未完工，仍住在危房[4]未入住但现住房安全（若为3或4，跳至E9）E7若危房改造已完工，住房危险隐患是否消除？[1]是[2]否E8危房改造建房（不包含装修、购买家具及家用电器等费用）借了多少钱（元）？元（若为0跳至E11）（取值范围为0-400000）E9若借钱建房，原因是？[1]无能力负担[2]面积超标[3]其他E10房屋危险性鉴定等级:A级:结构能满足正常使用要求1未发现危险点,房屋结构安全。B级:结构基本满足正常使用要求，个别结构构件处于危险状态,但不影响主体结构安全，基本满足正常使用要求。C级(危房):部分承重结构不能满足正常使用要求，局部出现险情1构成局部危房。D级(危房):承重结构已不能满足正常使用要求,房屋整体出现险情，构成整幢危房。-6-5-2表“三保障”情况（住房）无自有住房目前居住何处？[1]子女家[2]亲戚朋友家[3]敬（养）老院[4]租房[5]村里安置房[6]其他（若不为4，跳过E33）E31是否能长期居住？[1]是[2]否[9]不知道E32若租房，是否能负担房租？[1]是[2]否E33调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全？[1]安全[2]疑似不安全（若为1，跳至E42）E34如果判断住房不安全，原因是？[1]是[2]否[1]无主梁E35[2]无柱/承重柱断裂/倾斜E36[3]承重墙体严重开裂E37[4]屋顶局部坍塌E38[5]地基局部大幅度沉降，房屋倾斜E39[6]临时简易房E40[7]其他E415-3表“三保障”情况（教育）您家现在有几个孩子辍学?(6到15周岁)人(若为0，跳至E44。取值范围为0-10)E42如有辍学，辍学主要原因是什么?[1]负担不起[2]不想上学(3]身体原因[4]上学不便[5]其他E43如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些补助政策?[1]是[2]否[1]免费营养餐E44(2]寄宿补贴E45[3]免学杂费E46[4]免书本费(若E44.E45.E46.E47均为2,则跳至E50)E47若孩子享受教育补助政策，教育负担是否减轻?[1]非常明显[2]比较明显[3]不明显[4]没有减轻(若为1、2或3，跳至E50)E48若没有减轻，请说明原因?[1]补助标准低(2]补助未按时足额发放[3]其他E49-7-5-4表“三保障”情况（医疗）您全家是否都享受了下列健康扶贫政策？新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险[1]是[2]否大病医疗保险[1]是[2]否[9]不知道新型农村合作医疗保险个人缴费部分财政补贴[1]是[2]否[9]不知道如有长期慢性病人，2017年是否享受慢性病救助政策（得到救助）？[1]是[2]否[9]不知道如有长期慢性病人，是否有家庭医生签约服务？[1]是[2]否[9]不知道如有大病病人，是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）[1]都去了[2]部分去了[3]都没去（如为1，跳至E57，如为3，跳过E57-E60）如果没有都去看病，主要原因是什么？[1]看不起[2]不愿意看[3]看病不方便[4]其他如到医院治疗大病了自己花了多少钱看病（元）？元（取值范围0-500000）住院期间是否需要交住院押金？[1]需要[2]不需要[3]不知道住院报销需要跑多个部门吗？[1]需要[2]不需要[3]不知道是否得到大病救助资金补助？[1]是[2]否如有残疾人，有残疾证的有几人？人（若无，填写0，跳至E63，取值范围为0-10）如有残疾人，2017年是否都得到残疾人补贴？[1]一、二级残疾人均得到补贴[2]部分一、二级残疾人得到补贴[3]一、二级残疾人都没有得到补贴[4]无一、二级残疾人现在看病和以前相比负担是否减轻了？[1]非常明显[2]比较明显[3]不明显[4]没有减轻（如为1、2或3，跳至F1）若没有减轻，请详细说明原因[1]不知道政策[2]政策补助标准不足[3]报销等手续复杂[4]其他大病救助资金补助:现行大病救助的主要对象为因大病造成医疗负担较重的建档立卡贫困户。患大病的农户，需首先进行新农合和大病保险报销,报销后个人支付住院医疗部分可向民政部门申请医疗救助,民政部可给予患者住院医疗个人支付部分一定金额的救助,累计救助金额通常不超过20000元。(区别于大病医疗保险)-8-7表转移就业扶贫政策建档立卡以来，家里参加就业培训有几人次？人次（若为，跳至G3，取值范围为0-300）G1参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助？[1]是[2]否G2建档立卡以来，家里有几人通过政府组织外出务工？人（取值范围0-30）G3建档立卡以来，家里有几人在县乡或村里的公益岗位/扶贫车间工作（如保洁、护林员、车间工人等）？人（取值范围0-30）G4这些转移就业帮扶措施，对家里增收帮助效果是否明显？[1]非常明显[2]比较明显[2][3]不明显[4]没有效果G56表产业扶贫政策建档立卡后，你家是否享受了下列产业扶贫帮扶措施？[1]是[2]否[1]一徒弟流转、托管托养等方式加入专业合作社或企业F1[2]在合作社或本地企业打工F2[3]财政资金或扶贫小额信贷折股入社(企业）F3[4]免费得到种苗、种畜、化肥等生产资料F4[5]得到产业发展现金补助F5[6]得到各类技术服务(含产业技能培训)(若F1-F6均为2，则跳至G1)F6[7]其他F7产业扶贫帮扶措施,产生了哪些效果?[1]是[2]否[1]参加合作社后，农产品不愁卖、价格稳定F8[2]在专业合作社得到打工收入F9[3]帮助自己发展了脱贫产业(如种养业、个体经营等)F10[4]折股入社(企业)得到分红F11[5]生产技术得到提高F12[6]土地流转租金F13得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收帮助效果是否明显?[1]非常明显[2]比较明显[3]不明显[4]没有效果F14-9-8表金融扶贫政策您是否知道扶贫小额信贷[1]是[2]否您家是否借过扶贫小颠贷款?[1]是[2]香(若为2，跳至H10)若借过，借了多少(元)?[1]政府全额贴息[2]政府部分贴息[3]政府不贴息[9]不清楚使用方式是什么?[1]自贷自用，[2]户贷企用或类似情况(若为1，跳过H7、H8,着为2，跳至H7)若是自贷自用，借款主要用途是什么？[1]发展种植养殖业[