解读最新指南规范管理血脂异常患者

深入解读最新指南规范管理血脂异常患者2013ACC/AHACholesterolGuidelines2014NLADYSRecommendations2013IASPositioningPaper2014NICEGuidance2012CCSDyslipidemiaGuidelines2012AACEDyslipidemiaGuidelines2011ESC/EASDyslipidemiaGuidelines2015年，期待《中国成人血脂防治指南》更新…中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.指南相异，目标相同！降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标ASCVD首次出现在国际临床指南的标题中2013治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASVCD）风险指南临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.ASCVD内皮功能失调泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变破裂LDL-C关键因素ASCVD动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节！Nature.2008;451(7181):904-913.强调LDL-C是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白12345殊途同归，五点共性强调降低ASCVD风险为干预目的强调生活方式改善是基石强调他汀治疗是主要手段强调临床决策应以患者为中心LDL-C每降低1.0mmol/L，则心血管风险降低*：主要血管事件风险降低20%主要冠脉事件风险降低23%ClinTher.2009;31(2):236-44.*荟萃分析：涵括25个RCTs，总计155,613名患者.Lancet.2012;380(9841):581-90.*荟萃分析：涵括27个RCTs，总计174,149名患者.安慰剂对照及活性药物对照.患者风险越高，LDL-C降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！每千人可避免主要血管事件每千人可避免血管性死亡第1年第2年第3~5年第6年BMJ.2003;326(7404):1423.*荟萃分析：涵括58个RCTs，总计76,359名患者.缺血性心脏病及非致死性心梗患者使用他汀时间越长，越是受益！未见获益HPS2-Thrive烟酸AIM-High烟酸ILLUMINATETorcetrapibDal-OUTCOMESDalcertapib以HDL-C为干预靶目标潜在不良反应2013ACC/AHA治疗血胆固醇降低成人ASVCD风险指南四种他汀受益人群获得肯定仅适用于美国白人及非裔取消LDL-C靶目标值推荐的他汀治疗方案在中国人群待商榷风险计算器无亚裔人群队列2013ACC/AHA治疗血胆固醇降低成人ASVCD风险指南四种他汀受益人群获得肯定取消LDL-C靶目标值推荐的他汀治疗方案在中国人群待商榷推荐应用风险计算器评估心血管风险2.原发性LDL–C升高≥190mg/dL者1.临床存在ASCVD者3.临床无ASCVD病DM，40~75岁LDL-C70~189mg/dL4.临床无ASCVD或DMLDL–C70~189mg/dL10年ASCVD风险≥7.5%他汀受益人群Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.*LDL-C70mg/dL≈1.8mmol/L190mg/dL≈4.9mmol/LCirculation.2014;129(25Suppl2):S1-45.Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.一级预防高强度他汀疗法中等强度他汀疗法低强度他汀疗法LDL-C降幅≥50%日剂量LDL-C降低30-50%日剂量LDL-C降幅30%日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40mg*阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准且禁用于亚裔人群Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.心血管风险计算器≥70mg/mL国家研究中心国家研究中心澳大利亚14意大利7奥地利4荷兰14比利时8南非6加拿大22西班牙14法国13瑞士5德国7英国17爱尔兰2美国181TNT参研国家国家研究中心丹麦28芬兰17冰岛2荷兰23挪威58瑞典66IDEAL参研国家欧美人群中，即使是80mg阿托伐他汀，大部分患者仍无法达到70mg/dL的目标值目前的临床数据不能说明目标值是多少。不知道更低的目标值是否能带来ASCVD风险的降低以及降低的程度。为了达到一个指定的目标可能带来潜在的不良事件。取消LDL-C靶目标值123为何取消？1)性别2)年龄3)吸烟4)收缩压5)总胆固醇SCORE评分五大要素EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.2011年ESC/EAS血脂异常管理指南SCORE=欧洲严重心血管疾病十年风险评估危险程度描述极高危•CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）•T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)•中重度CKD(GFR60mL/min/1.73m2)•SCORE评分10%高危•单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)•5%≤SCORE评分10%中危•1%≤SCORE评分5%，应结合其它指标来判断低危•SCORE评分1%EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.心血管风险(SCORE)%LDL-C水平70mg/dL(1.8mmol/L)70-100(1.8-2.5)100-155(2.5-4.0)155-190(4.0-4.9)190(4.9)1%无需血脂干预无需血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，若不受控制考虑药物治疗≥1~5%生活方式干预生活方式干预生活方式干预，若不受控制考虑药物治疗生活方式干预，若不受控制考虑药物治疗生活方式干预，若不受控制考虑药物治疗≥10%或极高危生活方式干预，考虑药物治疗*生活方式干预，且立即药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.*对于心梗患者，不管基线LDL-C水平，均应考虑他汀治疗危险分层推荐的LDL-C目标值极高危SCORE水平≥10%LDL-C目标值1.8mmol/L（~70mg/dL）和/或不能达标时，LDL-C降幅≥50%高危SCORE水平≥5~10%LDL-C目标值2.5mmol/L（~100mg/dL）中危SCORE水平1~≤5%LDL-C目标值3.0mmol/L（~115mg/dL）EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.2011ESC/EAS血脂异常管理指南极高危组涵括ASCVD人群适用于白人族群分层制定靶目标值无明确他汀起始剂量的推荐方案风险计算模型未考虑亚裔人群中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.危险程度患者类型LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并DM2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危险性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中国指南的危险分层及靶目标中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.冠心病及其等危症冠心病冠心病及其等危症•有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化•糖尿病•BP≧140/90mmHg或正在接受降压药治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者缺血性心血管病合并:•急性冠脉综合征•糖尿病中国指南10年缺血性心血管病风险中华心血管病杂志.2003;31(12):902-908.Circulation.2006;114(21):2217-2225.适于中国人群的一级预防风险评估年《心血管疾病一级预防中国专家共识》推荐阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀常用剂量（mg/日）10-20202010~20405~10最大剂量*（mg/日）808080408020*根据我国SFDA批准的各产品说明书他汀类药物常用剂量和最大剂量77%50%38%91%49%极高危高危中危低危中华心血管病杂志.2007;35(5):420-427.中国使用降脂药物达标率仅50%警惕亚裔人群他汀剂量需减量有过出血性卒中史的人群和亚裔人群需要调整剂量！2013年ACC/AHA治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASVCD）风险指南2013年IAS全球血脂异常诊治建议根据不同国家或地区人群的基线风险调整风险评估！他汀治疗需充分考虑遗传学背景！HPS-2THRIVE纳入25,763名ASCVD患者，其中10,932名为中国人，剩余为欧洲人。同等剂量他汀下，中国人发生疾病肌病及转氨酶升高均高于欧洲人10倍！EurHeartJ.2013;34(17):1279-1291.共同理念降低ASCVD事件，他汀是首选核心目标：降低ASCVD事件首要干预血脂靶点：LDL-C不同指南，共同理念！中华循环杂志.2007;35(5):390-419.《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》十大要点本土化的ASCVD风险评估模型推广探索中国人合宜的干预靶目标与他汀方案更多的血脂干预的新靶点与新药研究未来与展望123中国本土血脂管理的未来与展望感谢聆听！Thanksforyourattention