ARDS诊断治疗最新进展

指导老师：邵老师汇报者：张文莹February20,2018介绍ARDS-----在50年前首次被描述为一种与婴儿呼吸窘迫综合征非常相似的呼吸衰竭。这种危及生命的疾病可由各种肺部(如：肺炎、吸入)或肺外(如：脓毒症、胰腺炎、创伤)疾病引起，导致非静水性肺水肿的发展。ARDS是一种威胁生命的呼吸衰竭类形，在全球范围内，每年ARDS患者超过300万例，占ICU住院人数的10%，占ICU机械通气患者的24%。本综述就近5年来ARDS的诊断和治疗的进展进行系统性回顾。检索数据库：Medline、EMBASE、Cochrane主检索词：acuterespiratorydistresssyndrome,adultrespiratorydistresssyndrome,ARDS,acutelunginjury,ALI入选文献：文章发表时间：2012.1.1~2017.12.1；全英文；数据来自于成人患者（年龄≥18岁）；排除文献：观点文章，评述文章，病例分析。重点放在临床随机对照试验（RCT），Meta分析，系统综述和临床实践指南。结果：在筛选1662个标题和摘要后，选择了31篇文章。方法结果----ARDS的诊断与治疗ARDS诊断ARDS治疗超保护性肺通气+ECCO2R角蛋白生长因子（KGF）AECC定义/柏林定义诊断局限性ARDS患者的治疗策略①预防——血小板③药理学治疗④通气策略治疗局限性②辅助治疗俯卧位他汀类药物β2受体激动剂ARDS诊断的主要进展1914-1918创伤相关性大片肺不张1939-1945创伤性湿肺、白肺1961休克肺1967Ashubaugh首次报道:Acuterespiratorydistresssyndromeinadult(ARDS)----成人呼吸窘迫综合征1971Pretty首次提出AdultRespiratoryDistressSyndrome1994美欧ARDS会议（AECC）AdultAcute,acuteLungInjury(ALI)2005DephiPaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2O2012ARDS柏林定义1967----成人呼吸窘迫综合征（ARDS）1、呼吸频率加快2、低氧血症3、肺顺应性下降4、常规呼吸支持治疗效果较差1994---AECCARDS：1、病程：急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫2、低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg3、胸片：双肺弥漫性渗出4、无左心房高压的证据，PAWP≤18mmHgALI诊断标准：PaO2/FiO2≤300mmHgARDS柏林定义ARDS概念：ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少。临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低。急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）。ARDS按低氧严重程度分为3类：轻度：200mmHgPaO2/FiO2 ≤300mmHg中度：100mmHgPaO2/FiO2≤200mmHg重度：PaO2/FiO2 ≤100mmHgMeta分析结果验证（4188例ARDS患者）:1、住院病死率：轻度：27％（95％CI，24％-30％）中度：32％（95％CI，29％-34％％）重度：45％（95％CI，42％-48％）2、机械通气时间：轻度：5d，中度：7d，重度：9d结论：1、ARDS严重程度越高，病死率越高;2、ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准ARDS诊断局限性ARDS诊断的主要的临床特征标准：相关刺激引起呼吸衰竭的时间；非静水性肺水肿；胸片表现；低氧血症的程度。确定肺水肿的原因和胸片的解释对于做出ARDS的诊断标准是必要的，这两个部分可能导致临床医生不能识别ARDS的发生，导致疾病的治疗不足。未来对ARDS定义的修订必须考虑双侧渗出是否应作为该综合征定义的一个重要组成部分。如果不是，则应考虑将这一标准从未来ARDS定义中剔除，或用其他形式（如CT、肺超声）取代之。另外，如果有一个能提高ARDS诊断的敏感性和特异性的生物标记物，或能分类识别其严重程度，那将是非常有用的。但迄今为止，没有任何生物标记物有足够的信息去纳入ARDS的定义中。需要更直接、重复性更好的方法来检测肺血管通透性和血管外肺水。ARDS可用的疗法相对较少。管理的基石是机械通气，通气过程中应减少呼吸机相关性肺损伤(VILI：一种医源性、继发性肺损伤，可增强全身炎症反应，促进多器官功能衰竭）。ARDS的一种标准治疗策略通常从优化肺保护性通气开始，并通过增加基于气体交换为生理目标的侵入性干预进行。额外的干预根据患者个体化、诱因和可用的治疗设施而不同。ARDS治疗的主要研究与进展预防血小板可能促进肺损伤的发展，使其成为潜在的治疗靶点。支持这一假说的观察数据表明，使用阿司匹林抗血小板治疗可以预防高危患者ARDS的发生。——不支持ARDS高危患者使用阿司匹林ARDS高危患者多中心RCT：符合条件的患者在入急诊科后24小时内随机分为两组：一组服用325mg的负荷剂量后，每日服用81mg的阿司匹林；一组为安慰剂结果：1、在ARDS发生率的主要结局上组间无显著性差异；2、在次要结局【无呼吸机日（VFDs）、住院时间、28天生存率和1年生存率】或不良事件上均无显著性差异。辅助治疗尽管使用了肺保护性通气，VILI仍有可能发生。减少潮气量可能减少VILI的发生，改善患者结局。但这种策略可能受限于由此产生的高碳酸血症和呼吸性酸中毒。体外二氧化碳清除(ECCO2R)通过一个体外气体交换器清除血液中CO2。因此，需通过肺部清除的CO2减少，减少通气支持的强度(例如，更低的潮气量)，以促进超保护性肺通气(即任何形式的超出目前的监护标准的低容量或低压通气)。一、超保护性肺通气+体外二氧化碳清除策略1、RCT：ECCO2R联合3ml/kg预测体重的潮气量vs.6mL/kg预测体重的潮气量的策略：结果：两组间28天或60天的无呼吸机日(VFDs)无显著性差异。2、一项关于PaO2/FiO2≤150mmHg的患者的析因分析显示：对比对照组，ECCO2R组的28天和60天的无呼吸机日明显增加。3、更多的数据将从2个正在进行的试验中获得——新发生的中到重度ARDS的超保护性肺通气联合体外二氧化碳清除策略(SUPERNOVA)试验、呼吸衰竭中的保护性通气联合静脉-静脉肺辅助(REST)试验。4、由于ECCO2R是相对有创的，一个关键的问题是如何识别那些最有可能从这种治疗中受益的患者。最近的一项研究分析表明，采用精确的医学方法测量患者的肺死腔和呼吸系统的顺应性可以帮助预测哪些最有可能受益于ECCO2R治疗的ARDS患者(计算公式为：Crs=VT/Pplat-PEEP,Pplat：在吸气末暂停0.5秒、不存在流量时测量的压力，VT：潮气量)。过去20年，一系列临床试验(即成功地在更严重的ARDS患者中使用更长时间的俯卧位通气)以一个大型多中心RCT为终点，证明使PaO2/FiO2≤150mmHg的ARDS患者置于俯卧位，每天至少16小时，可显著降低90天病死率。除了在仰卧位组心脏骤停的次数显著增加，其余各组间无明显差异。二、俯卧位参加这项RCT的中心在俯卧位方面经验丰富，这意味着，希望落实这一实践的机构如果希望得到类似于RCT中观察到的结果，应予完善俯卧位的专业知识。——俯卧位有助于肺的均一膨胀，导致机械力在整个损伤的肺内更均匀的分布。药理学治疗ARDS重要的病生理紊乱是肺泡出血和肺水肿形成。实验数据表明β2受体激动剂通过刺激β2受体能够增加肺泡表面I和II型细胞的钠转运，从而减少肺水肿。一、β2受体激动剂1、一项单中心，2项RCT实验证明给予7天静脉注射沙丁胺醇能够明显减少血管外肺水。2、一项多中心RCT研究表明静脉注射沙丁胺醇7天，早期停用组与沙丁胺醇组比较28天死亡率增加。3、但另外2项使用吸入沙丁胺醇的RCT研究证实其缺乏有效性——一项是在ARDS患者中的应用（比较28天脱离机械通气天数的平均差异）；另一项是在阻止围手术期患者进展为ARDS的应用。由于肺泡上皮损伤是导致ARDS的重要原因，故加快肺泡上皮修复有利于肺水肿和肺损伤的治疗。角蛋白生长因子（KGF）对于肺泡上皮修复十分重要。一项RCT研究将患者随机分为重组人KGF6天组和安慰剂6天组，其在第7天平均氧合指数比较无明显差异。然而却证实KGF是有害的-----这些患者机械通气时间延长、28天病死率增加。二、角蛋白生长因子（KGF）1、一项RCT实验已经证实其安全性并且能够减少肺外器官功能不全。2、两项大规模多中心的RCT实验用来证实他汀类药在ARDS患者中应用的有效性。脓毒症合并急性肺损伤患者使用他汀类药物（瑞舒伐他汀）在60天住院病死率或28天脱离呼吸机时间未见明显差异。在乙酰辅酶A还原酶抑制剂—辛伐他汀减少肺损伤从而减少肺功能不全的实验中也证实：辛伐他汀和安慰剂组在28天非机械通气时间、非肺源性器官衰竭天数或28天病死率方面比较无明显差异。三、他汀类药物炎症是ARDS的重要病理学标志，可导致肺和肺外的器官衰竭。实验模型证实他汀类药物能够减轻炎症并且能促进肺损伤恢复。尽管存在有力的病生理基本原理和临床前研究数据，但是目前，在ARDS患者的常规治疗中，β2受体激动剂，KGF和他汀类药物并未见发挥其作用。通气策略ARDS患者机械通气目标——使呼吸肌休息并且保持充足的气体交换，同时减轻呼吸机相关性肺损伤（VILI）的不利影响。因此需要重点限制潮气量（容积伤）以及限制塌陷和充气肺区域表面周期性复张（不张伤）。为达到这些目标，近期的RCT实验对实验对象采取了两种策略：高频振荡通气（HFOV）和肺复张。以下是两项用于评估HFOV在中重度ARDS患者中的有效性的大规模多中心RCT实验：ARDS震荡通气实验（OSCAR），将患者随机分为HFOV组或常规通气组。结果：30天病死率比较无显著差异。ARDS早期震荡通气治疗实验（OSCILLATE），患者随机分为HFOV组或使用相对高水平PEEP的常规通气组。结果显示:HFOV组住院病死率明显增高。1、理论上HFOV代表一种理想的肺保护通气策略，即给予一个比较小的潮气量（限制容积伤）保持一个相对高的平均气道压（限制不张伤）。大量实验和临床证据都支持HFOV对ARDS患者有潜在的益处。2、机械通气策略应该关注减轻VILI，但是这些策略也要更广泛的考虑到心肺交互的影响（例如：机械通气对右心功能的影响）。------总体来说，这些试验都不支持ARDS患者常规使用HFOV。然而，对个体患者资料进行Meta分析显示HFOV可能改善常规机械通气期间存在严重低氧血压患者的生存率（例如，PaO2/FiO264mmHg）。一、HFOV肺复张策略-----通过增加气道压以开放肺塌陷区域。肺复张策略在临床实践中通常能够改善典型压力区的氧合。肺复张策略进行肺开放，使用递减性PEEP实验来决定保持肺开放的最低PEEP，证实是ARDS患者设置PEEP的最佳方式。在一项多中心RCT试验中，使用正常机械通气设置（FiO2≥0.5且PEEP≥10cmH2O）的中重度ARDS患者在ARDS发生12-36小时后随机分为：肺开放组（肺复张，随之使用递减性PEEP实验）和常规低潮气量正常PEEP策略组。结果：两组在60天病死率、ICU病死率、28天非机械通气时间无明显差异。肺开放组在24、48、72小时压力（计算Pplat-PEEP）显著改善。气压伤组间比较无显著性差异。这些结果与最近的一项关于机械通气策略包括肺复张减少ICU死亡率、不增加气压伤风险但对28天住院病死率无影响的（包括10个实验、1658例患者）的Meta分析结果一致。二、肺复张策略最近的一项多中心实验----ARDS肺复张实验（ART）：用来评估肺开放方式的潜在有效性，该