重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗

重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗山东大学齐鲁医院神经外科刘玉光前言•在颅脑损伤的发生、发展、演变过程中，由于营养支持治疗重视不够，导致机体免疫能力下降，使本来已得以控制的原发病患者，却因机体衰竭而最终导致多器官衰竭。•早期积极合理的营养治疗不仅可增病人的能量和氮摄入量，促进蛋白质合成，恢复氮平衡，而且可以降低感染率，促进神经功能恢复，降低死亡率和致残率，提高生存质量。因此，营养支持治疗已成为不可缺少的重要治疗手段。肠内营养的定义•广义定义肠内营养（enteralnutrition,EN）是指经口或喂养管提供营养物质至胃肠的方法。•狭义定义肠内营养专指经管饲方法将营养物质送至胃肠内。颅脑损伤下机体代谢的特点•高能量代谢–能量消耗和需求均增高，为正常静息的1~2.5倍•神经—内分泌激素增加–应激时血液中儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素及甲状腺激素分泌增加–血糖增高，但糖氧化直接供能却减少，糖无效循环增加，组织对糖的利用也发生障碍颅脑损伤下机体代谢的特点•细胞因子生成增加–与代谢有关的细胞因子有TNF、IL、PGE2、NO等。其中最重要的是TNF、IL-1、IL-6，它们均能够增加急性相蛋白质合成，氨基酸从骨骼肌中丢失增多，肌蛋白降解增加，体重减轻。–IL-1能够引起谷氨酰胺酶活性下降，使肠道对谷氨酰胺的摄取减少颅脑损伤下机体代谢的特点•高分解代谢–蛋白质代谢改变•表现为高尿素和负氮平衡–应激时蛋白质分解代谢较正常增加40%~50%，尤其是骨骼肌分解可增加70%~110%。–分解出来的氨基酸部分经糖异生作用后供给能量，部分供肝脏合成急性相蛋白（C-反应蛋白，α-抗胰蛋白酶等）原料。颅脑损伤下机体代谢的特点–由于IL-1及TNF还能够减少白蛋白mRNA转录，并促进白蛋白由血管内向血管外间隙转移，加重低蛋白血症。–脂代谢改变–脂代谢改变的特点为脂肪动员增加、脂肪氧化加速、血液中极低密度脂蛋白、甘油三脂及游离脂肪酸增加并形成酮酸血症。–同时游离的脂肪酸在肝内转变成甘油三酯。如果甘油三脂转运障碍，则可形成脂肪肝。颅脑损伤下机体代谢的特点•糖代谢改变–糖元异生增加，血糖浓度升高，但糖的直接供能却减少，糖的无效循环增加。–糖无效循环途径葡萄糖→6-磷酸葡萄糖→葡萄糖；6-磷酸果糖→1.6二磷酸果糖→6-磷酸果糖。颅脑损伤下机体代谢的特点•这些循环不产生能量却消耗ATP，因而被称作为无效循环或能量浪费。这些循环也可能有其有利的一面，即增加应激时热的产生。•组织对糖的利用障碍是应激状态下糖代谢的另一特点，虽然胰岛素的分泌量正常甚至增加，但是因胰岛素受体受到抑制，糖的氧化代谢发生异常，糖利用障碍。颅脑损伤下机体代谢的特点•电解质及微量元素改变–临床观察发现，严重的创伤感染、多器官功能障碍综合征患者，极易出现低血钾、低血镁、低血磷、低血锌及电解质紊乱。–电解质及微量元素改变的发生原因颅脑损伤下机体代谢的特点•应激性高血糖及胰岛素受体抑制；•钾、钠、镁、锌等电解质摄入减少、排除增加；•钾由细胞外向细胞内转移；•胰岛素促进ATP合成，使磷消耗增加，血磷下降；•胰岛素增加机体对镁的摄取而导致低镁血症；•应激时结合蛋白锌在肝内浓度增加，锌离子从血浆向肝脏转移，锌在肾脏的排泄增加，导致血清锌下降。营养支持治疗的必要性•营养支持治疗的目的–在应激早期营养支持是为了减轻营养底物的不足，防止细胞代谢紊乱发生；支持器官、组织的结构与功能，参与机体调节免疫，维持器官正常功能、预防器官功能障碍发生。–在后期营养支持的目的为加速组织的修复，促进病人康复。营养支持治疗的必要性•营养要素的选择–众所周知碳水化合物含量高的饮食可增加CO2生成量，加重患者呼吸衰竭。–应用含脂肪较高的食物则能够使CO2生成量降低，使氧耗量和每分钟通气量减少。–无疑选择具有高脂肪而低碳水化合物营养配方，是对呼吸功能不全患者的最佳选择。营养支持治疗的必要性•低蛋白血症营养支持–低蛋白血症原因•病程较长的危重病患者，多存在营养不良，这是低蛋白血症的主要原因。–低蛋白血症后果•低蛋白血症→胶体渗透压下降→血容量不足→组织缺血水肿→MOF。•血浆蛋白是体内物质（内源、外源及药物）转运的主要工具，因此，低蛋白血症患者使许多药物不能正常发挥作用。营养支持治疗的必要性•白蛋白的代谢–白蛋白在肝内合成，降解于外周血管内皮细胞。–以往认为白蛋白半衰期为17~20天。–最近有人应用I125标记，在各种疾病中其半衰期有很大差异，一般为12.5天，降解速度取决于血液中的浓度。营养支持治疗的必要性•营养不良是导致低蛋白血症的重要原因，但无法用营养不良解释以下几种现象：–创伤、感染等应激时，血浆白蛋白水平迅速下降。–高热卡供应不能防止低蛋白血症的发生。–输注白蛋白后不能纠正低蛋白血症。营养支持治疗的必要性•上述现象的解释–白蛋白血管内外重分布应激、感染时血管通透性增加，白蛋白从血管内向血管外转移明显增加；–抑制白蛋白基因形成应激、感染时白蛋白的基因表达迅速下降，说明应激后有抑制白蛋白基因形成。–血浆蛋白合成下降应激、感染时细胞因子生成增加，肝细胞白蛋白mRNA表达下降，血浆蛋白合成下降。营养支持治疗的必要性•输注白蛋白对危重病人预后的影响–一般认为血浆白蛋白的水平与病人的预后有很大关系。–血浆白蛋白水平在3.0-3.5g%时，死亡率升高15%。–血浆白蛋白水平低于2.0g%时，死亡率几乎达100%营养支持治疗的必要性•输注外源性白蛋白能否改善危重病人的预后？–白蛋白用于危重病人低蛋白血症的治疗已有50余年的历史，其利弊还有待于进一步探讨。–现在认为输注白蛋白并不能够改善危重病人的预后。–输注外源性白蛋白，危重病人死亡率并没有降低。–有人对1419例病人临床观察，应用白蛋白组，死亡率反而增加6%。营养支持治疗的必要性•输注外源性白蛋白为什么不能改善危重病人的预后？–全身性炎症反应旺盛阶段，血管通透性增加，白蛋白从血管内向血管外转移增加，同时将大量的水带到第三间隙。–过去认为白蛋白能从第三间隙向血管内重吸收水的观点可能是错误的，这也是应用白蛋白不能改善预后原因。营养支持治疗的必要性•低白蛋白症治疗–营养支持应用白蛋白是不合适的，一是价格昂贵，二是容易引起肺水肿等并发症。–应用人工合成的分子量较大的血浆代用品是可取的（如贺斯，血代等）。–减少应激、控制感染，保护肠粘膜屏障功能是治疗低白蛋白症重要的措施。–在充足的营养底物基础上，尽早开展肠内营养。–适当加用生长激素，增加蛋白合成。（0.1~0.3u/kg/次。4u/支）营养支持治疗的途径•肠外营养–在肠道功能有障碍时，特别是严重创伤早期或是腹部创伤、肠梗阻、急性腹膜炎，严重的肠吸收不良或肠内营养无法满足需要时，肠外营养成为主要的供给途径。–肝功能损害，胆汁淤积，肠粘膜萎缩，肠道屏障功能减退是肠外营养不足。营养支持治疗的途径•肠内营养–胃肠道不仅具有消化吸收功能，而且还具有免疫功能。近年来胃肠道在MOF发病中的作用，引起人们的重视。–临床上发现有些败血症的病人始终找不到明确的感染灶，血培养细菌阴性，甚至死后尸检也找不到明确的感染灶，有人称这种感染为“无菌性临床败血症”（nonbacterialclinicalsepsis）。营养支持治疗的途径•无菌性临床败血症的原因–胃肠道可能是这类病人感染的来源。–在感染创伤或长期禁食后，肠粘膜萎缩、肠屏障功能减退，表现为肠粘膜水肿、溃疡、出血、肠蠕动减弱、肠麻痹。胃肠道的细菌及其它有害物质可漏到腹膜腔，或经门静脉系统不断的进入到体循环，成为重要的感染源。–此外由于胃肠道内菌株改变，加上蠕动反常，部分细菌可上行进入到胃，并逆流进入到呼吸道，成为肺感染的来源。故有人称胃肠道是产生MOF的动力。营养支持治疗的途径•谷氨酰胺作用–谷氨酰胺是条件必需营养素，其作用是•肠细胞能量的来源•保护肠道屏障功能•防止肠道菌群易位•提高机体免疫功能–因此，主张尽早进行肠内营养。营养支持治疗的途径•肠内营养的口号–Ifthegutworks，useit！–只要胃肠道有功能，就要使用它！营养支持治疗的途径•肠内营养的优点–经济的医疗花费–安全方便的途径–符合人体的生理•提供安全、平衡的各大营养素和微量无素。•直接营养胃肠道（肠粘膜70%的营养来源于肠腔），维持消化系统的正常生理功能。•有助于维持肠道的机械，生理，免疫屏障功能。防止细菌移位，减少感染发生率。营养支持治疗的途径•能够增加静脉血流，改善肠道循环，防止粘膜萎缩。•有助于肠道细胞正常分泌IGA，并刺激胃酸及蛋白酶分泌，保证了肠道免疫及化学屏障作用。•刺激消化液分泌，胃肠激素分泌，促进胆囊收缩，促进胃肠道运动，减少了肠道并发症的发生。–临床并发症更少避免了肠外营养容易引起的淤胆，肝脏损害，各种代谢紊乱，导致败血症。肠内营养的方法•口服是最常用的方法•鼻胃导管或鼻十二指肠管对不能口服患者是肠内营养的最佳选择方法。•术中行预防性空肠或胃造口腹部大手术，或有潜在性长期不能进食或营养不良并发症时此法为明智之举。•胃、空肠造痿术以内窥镜为引导，做皮穿刺，导入营养导管，行胃、空肠造痿术，为肠内营养提供了新颖方法。热量与氮需要量的计算•中度颅脑损伤每日尿素氮排出量10~15g，相当于50~100g蛋白质。•重度颅脑损伤每日尿素氮排出量20~30g，相当于150~200g蛋白质。•颅脑损伤时负氮平衡持续2~3周，尿素氮排出峰值在伤后10~14天。•单纯颅脑损伤昏迷病人能量消耗比预计值增加120%~250%，平均140%。热量与氮需要量的计算•颅脑损伤病人每天热能需要总量（kj）=基础能量消耗（BEE）×静息代谢消耗百分比系数（%RME）•Harris-Benedict公式计算BEE–男性BEE=66.75+13.75W+5H-6.76A–女性BEE=655.1+9.56W+1.85H-4.68A•Clifton营养公式计算%RME–GCS≤7，RME=152-14GCS+0.4HR+7DSI–GCS≥8，RME=90-3GCS+0.9HR营养支持治疗的具体方案1•能全力（膳食纤维标准型）–用法•管饲或口服、不能静脉内使用•能量密度1Kcal/ml，正常滴速100~125ml/h•一般病人每天4瓶（2000Kcal），高代谢病人可增至8瓶/天•开始剂量最好2瓶/天，滴速宜慢，2~3天内增至正常量–注意事项•不适用于1岁以内婴儿和1~5岁小儿的单一营养营养支持治疗的具体方案1•能全力的特点–营养均衡，可作为唯一的营养来源–100%的优质酪蛋白来源，生物利用度高–100%的植物蛋白，保证足够的必需脂肪酸–不含乳糖，避免乳糖不耐受引起的腹泻–含6种膳食纤维，维持、调节肠道功能，延迟葡萄糖在肠道的吸收，适用于糖尿病病人–低渗透压（250mOsm/L），预防高渗性腹泻–即用型液体制剂，无需配置，即开即用营养支持治疗的具体方案2•益力佳–用法•管饲或口服、不能静脉内使用•能量密度1Kcal/ml•一般病人每天8~9份（每份237ml），每次胃管内滴注250~400ml，分5~8次滴入，每次20~30分钟或使用肠内喂饲泵在16~24小时内以恒定灌注速度滴入。营养支持治疗的具体方案2•益力佳的特点–高纤维素、低糖的糖尿病专用肠内营养品–富含单不饱和脂肪酸（MUFA），改善血脂代谢，维护心血管健康–含34种营养素，可作为糖尿病病人的单独营养品–低电解质，适合有电解质限制的病人–等渗透压（355mOsm/L），不会引起高渗性腹泻–即用型液体制剂，无需配置，即开即用肠内营养的禁忌症•麻痹性或机械性肠梗阻•消化道活动性出血•严重腹泻•休克•极度吸收不良肠内营养的并发症与防治•机械性并发症–鼻咽部和食道损伤–喂养管阻塞•感染性并发症–误吸致吸入性肺炎•半卧位、空肠内输注、胃动力药物等•停止肠内营养、清除气管内误吸物、应用抗生素–腹膜炎•固定好，一旦发生，立即停输肠内营养的并发症与防治•胃肠道并发症–腹泻•控制营养液的温度、渗透压、输入速度等–胃排空延迟、腹账•应用胃动力药–恶心、呕吐–肠痉挛–便秘肠内营养的并发症与防治•代谢性并发症–高血糖•持续