国家基层高血压防治管理指南2017

目录一、指南制定说明二、基层高血压管理基本要求三、基层高血压管理流程四、高血压长期随访管理010203制定目的制定原则制定范畴一、指南制定说明04缩略语说明当前，估计我国高血压患病人数已达2.7亿。包括脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病在内的高血压严重并发症致残和致死率高，已成为我国家庭和社会的沉重负担。然而，高血压可防可控。研究表明，降压治疗可降低脑卒中风险35%~40%，降低心肌梗死风险20%~25%，降低心力衰竭风险超过50%。因此，预防和控制高血压，是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略。制定目的基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室）是高血压管理的“主战场”，其管理水平的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势。国家基本公共卫生服务项目中的高血压患者健康管理，旨在通过合理、有效的治疗，提高血压达标率，减少或延缓并发症的发生，以达到降低病死率、提高生活质量的最终目的。为满足广大基层医务工作者的需要，有效支持基层高血压管理，国家卫生计生委基层卫生司委托国家心血管病中心成立的国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室（简称高血压办公室），特组织相关专家制定本指南。本指南制定的核心是可操作性，同时兼顾管理效果的可追踪、可考核。提供基层医务人员可掌握的简单实用的治疗方案。药物治疗的推荐以具有明确循证医学依据的药物为基础，逐步实现基层医疗卫生机构与上级医院在高血压管理上的同质化。制定原则本指南适用于基层医疗卫生机构医务人员。管理人群涵盖辖区内≥18岁的成年高血压患者。本指南主要内容包括基层高血压管理的基本要求、管理流程、诊断方法、治疗方案及长期管理要求，为确保其可实施性，以直接的操作推荐为主。为提高基层医务人员高血压诊疗水平，将辅以《国家基层高血压防治管理手册》（以下简称《手册》），对指南涉及的推荐内容进行详细说明，提供推荐依据，扩展相关临床知识。制定范畴ACEI：Angiotensin-ConvertingEnzymeInhibitor，血管紧张素转换酶抑制剂ARB：AngiotensinReceptorBlocker，血管紧张素II受体拮抗剂CCB：CalciumChannelBlocker，钙通道阻滞剂BP：BloodPressure，血压SBP：SystolicBloodPressure，收缩压DBP：DiastolicBloodPressure，舒张压TC：TotalCholesterol，总胆固醇LDL-C：Low-DensityLipoproteinCholesterol，低密度脂蛋白胆固醇HDL-C：High-DensityLipoproteinCholesterol，高密度脂蛋白胆固醇缩略语说明010203组建高血压管理团队配置基本设备保障基本药物二、基层高血压管理基本要求依托家庭医生制度建设，基层医疗卫生机构成立由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成的高血压管理团队，在机构主要负责人的领导下，通过签约服务的方式，按照本指南要求，为辖区内高血压患者提供规范服务，并获得相应报酬。团队中的家庭医生为经国家统一考核合格的医务人员。组建高血压管理团队血压计：推荐使用经认证的上臂式电子血压计；允许使用传统的台式水银柱血压计。血压计应定期校准。不推荐使用腕式或手指式电子血压计。其他应配备设备：身高体重计、血常规分析仪、尿常规分析仪、血生化分析仪、心电图机，定期校准。还需准备测量腰围的软尺。有条件的基层医疗卫生机构可配备动态血压监测仪、心脏超声设备、血管彩色多普勒超声波设备、胸部X线检查设备及眼底检查设备等。配置基本设备基层医疗卫生机构应配备下述五大类降压药，即：A：ACEI和ARB。ACEI与ARB降压作用机制相似，应至少具备一种；B：β受体阻滞剂；C：CCB，即钙通道阻滞剂，二氢吡啶类钙通道阻滞剂常用于降压；D：利尿剂，噻嗪类利尿剂常用于降压。保障基本药物基层高血压管理流程注：1SBP：收缩压；DBP：舒张压。“和/或”包括以下三种情况：①SBP≥140mmHg且DBP≥90mmHg；②SBP≥140mmHg且DBP90mmHg；③SBP140mmHg且DBP≥90mmHg。2“和/或”包括以下三种情况：①SBP≥180mmHg且DBP≥110mmHg；②SBP≥180mmHg且DBP110mmHg；③SBP180mmHg且DBP≥110mmHg。3合并症：指冠心病、心力衰竭、脑卒中、慢性肾脏疾病、糖尿病或外周动脉粥样硬化病。4达标：一般高血压患者，收缩压140mmHg且舒张压90mmHg即为达标；年龄≥80岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的高血压患者，收缩压150mmHg且舒张压90mmHg为达标。5初诊转诊：见原文第17页。6随访转诊：见原文第17页。诊疗关键点1.血压测量“三要点”：安静放松，位置规范，读数精准2.诊断要点：诊室血压为主，140/90mmHg为界，非同日三次超标确诊3.健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平4.治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理5.基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制010203高血压诊断高血压治疗转诊三、基层高血压管理流程（一）测量方式1、诊室血压：基层医疗卫生机构应以诊室血压作为确诊高血压的主要依据；2、家庭自测血压：作为患者自我管理的主要手段，也可用于辅助诊断（家庭自测血压方法详见《手册》）；3、动态血压监测：有条件的基层医疗卫生机构可采用，作为辅助诊断及调整药物治疗的依据。一、血压测量（二）测量仪器1、选择经认证的上臂式电子血压计或符合标准的台式水银柱血压计，定期校准。2、袖带的大小适合患者上臂臂围，袖带气囊至少覆盖80%上臂周径，常规袖带长22~26cm，宽12cm，上臂臂围大者应换用大规格袖带。（三）测量方法规范测量“三要点”：安静放松，位置规范，读数精准。安静放松：去除可能有影响的因素（测量前30分钟内禁止吸烟、饮咖啡或茶等，排空膀胱），安静休息至少5分钟。测量时取坐位，双脚平放于地面，放松且身体保持不动，不说话。位置规范：上臂袖带中心与心脏（乳头水平）处于同一水平线上（水银柱血压计也应置于心脏水平）；袖带下缘应在肘窝上2.5cm（约两横指），松紧合适，可插入1-2指为宜。台式水银柱血压计测量时，听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处，勿绑缚于袖带内。读数精准：电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0，2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。二、高血压诊断标准1、以诊室血压测量结果为主要诊断依据：首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg1，建议在4周内复查两次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊；若首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。2、诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断。动态血压和家庭自测血压诊断高血压的标准见表1：3、注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况（见下文“转诊”章节）。4、特殊定义：白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常。单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。三、评估目的是评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况，是确定高血压治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议评估一次。评估内容包括病史、体格检查及辅助检查：一、治疗原则高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理。治疗高血压的主要目的是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险，因此：首先要降压达标。其次是平稳降压。最后，对高血压患者应进行综合干预管理。二、降压目标高血压患者的降压目标是：收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg。年龄≥80岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，降压目标为：收缩压＜150mmHg且舒张压＜90mmHg。三、生活方式干预对确诊高血压的患者，应立即启动并长期坚持生活方式干预，即“健康生活方式六部曲”——限盐减重多运动，戒烟限酒心态平。一些生活方式干预方法，不但可明显降低血压，也可预防心血管病，如戒烟、减轻体重、适度运动等，应大力提倡。各类生活方式干预目标及降压效果见表2。四、药物治疗（一）启动药物治疗时机所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。仅收缩压＜160mmHg且舒张压＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多3个月，若仍未达标，再启动药物治疗。（二）降压药物选择尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂，为便于记忆，下文根据英文单词的首字母，分别以A、B、C、D简称。（二）降压药物选择A：ACEI和ARB。两类药物降压作用明确，尤其适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者，有充足证据证明可改善预后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr）≥3mg/dl（265µmol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。妊娠或计划妊娠患者禁用。ACEI类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用ARB。两类药物均有引起血管神经性水肿的可能，但少见。B：β受体阻滞剂。可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状。但注意急性心肌梗死后超早期应慎用，心力衰竭急性期（气短、端坐呼吸、不能平卧）不适合应用，应待病情平稳后。心肌梗死或心力衰竭急性期不建议在基层首用β受体阻滞剂。以β受体阻滞作用为主的α和β受体阻滞剂，如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等，也适用于上述人群。β受体阻滞剂可降低心率，禁用于严重心动过缓患者，如心率＜55次/分、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞。哮喘患者禁用。大剂量应用时对糖脂代谢可能有影响，高心脏选择性β受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。C：CCB。最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平、硝苯地平缓释片等。此类药物降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，老年单纯收缩期高血压等更适用。最常见的不良反应是头痛、踝部水肿等。D：利尿剂，噻嗪类利尿剂较为常用。尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。噻嗪类利尿剂的主要副作用是低钾血症，且随着利尿剂使用剂量增加，低钾血症发生率也相应增加，因此建议小剂量使用，如氢氯噻嗪12.5mg，每日一次。利尿剂与ACEI或ARB类药物合用，可抵消或减轻其低钾的副作用。痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。严重心力衰竭或慢性肾功能不全时，可能需要应用袢利尿剂如呋塞米，同时需补钾，此时建议转诊至上级医院进一步诊治。（二）药物治疗方案根据患者是否存在合并症及血压水平，选择合适的药物，优选长效药物。除心力衰竭及体位性低血压风险较大的高龄初始用药患者建议从小剂量开始外，其他高血压患者可从常用起始剂量开始，具体参见附件。1、无合并症2高血压药物治疗方案2、有合并症1高血压药物治疗方案（注：合并症急性期建议转诊治疗）（四）用药注意事项每次调整药物种类或剂量后建议观察2~4周，评价药物治疗的有效性，避免频繁更换药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。ACEI与ARB一般不联用。A与B不作为两药联用的常规推荐，除非针对心肌梗死、心力衰竭患者。（五）已用药患者的治疗方案调整建议已达标：无合并症的高血压患者，如已用药达标，可维持原治疗方案；若伴有上述合并症，建议采用上述推荐