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急性ST段抬高心肌梗死溶栓筛查表首诊医院：转诊医院：姓名：性别：年龄：住院号：发病时间：年月日时分首次医疗接触（FMC）时间：年月日时分呼吸：脉搏：心率：血压：Killip分级：意识状态：□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷诊断：□前间壁□前壁□侧壁□下壁□正后壁□右室是否为PCI医院：□是□否症状持续时间：□＜3小时□3～12小时□12～24小时□24小时以上是否仍有缺血性胸痛：□是□否预计FMC-D延迟＞120分钟：□是□否预计DI-DO时间＞30分钟：□是□否是否已肝素化：□是□否是否为溶栓适应证：□发病≤3小时，不能行PCI的医院□发病≤12小时，年龄＜75岁，预期FMC到PCI时间延迟＞120分钟□无直接PCI条件，发病12～24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mv，或血流动力学不稳定者。□患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血/出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗□患者和（或）家属同意签署知情同意书是否存在禁忌证：□既往有脑出血、出血性卒中或蛛网膜下腔出血史者。3个月内有其他卒中或脑血管事件（包括短暂性脑缺血发作）、已知颅内肿瘤、脑血管畸形者□怀疑有主动脉夹层动脉瘤、感染性心内膜炎，不能排除前述诊断者□4周内有出血、外伤和内脏手术史（包括活体组织检查），或明确目前有活动性消化道溃疡病患者□心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟或有创伤性心肺复苏操作、2周内进行过不能实施压迫止血的血管穿刺以及有外伤史者□3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤者□经扩容及使用血管活性药物无效的心源性休克或严重左心衰竭、肺水肿者□高血压病患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110mmHg者□心肌梗死发作前已使用抗凝药（如华法林）的患者，不建议行溶栓治疗□各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者□严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者□妊娠期女性□患者和（或）家属不愿意签署知情同意书□医师认为其他不适合静脉溶栓的疾病和情况再灌注治疗策略：□溶栓□直接PCI□溶栓后即刻转运PCI□溶栓后延迟转运PCI溶栓治疗：□特异性纤溶酶原激活剂（*推荐）阿替普酶替奈普酶瑞替普酶□非特异性纤溶酶原激活剂（*不建议使用，除非特异性纤溶酶原激活剂不能获得）尿激酶其它：FMC：指首次医疗接触时间。包括：救护车、基层医生、社区医生等首次接触患者的时间DI-DO：医院就诊至转出时间。是指患者到达初诊医院分诊或挂号的时间到转诊离开医院的时间。初步诊断医师：确诊（二线）医师：填表时间：