胰腺疾病.ppt

胰腺疾病掌握内容•急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断、治疗•胰头癌的诊断、治疗•壶腹部癌的概念、临床表现、诊断一、解剖生理概要位置：腹膜后，从右至左斜向左上，横卧在L1-L2前方，三棱形头部：包括钩突，被十二指肠所环绕颈部：肠系膜上静脉前方的部分体部：位于颈部和尾部之间尾部：三面被腹膜包绕，较为游离部分，常与体部无明显分界。长度：15-20厘米，重75-125克•主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm，约85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（Vater乳头）•副胰管（Santorini管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。血供：上：胃十二指肠A构成前后两弓下：肠系膜上A脾A胃网膜左A静脉与动脉伴行门静脉神经支配：双重支配交感神经：疼痛的主要通路副交感神经：对胰岛、腺泡和导管起调节作用胰腺功能外分泌：分泌胰液750-1500ml/日水、碳酸氯化、消化酶胰液分泌受神经、体液调节，以体液调节为主内分泌：β细胞占大多数分泌胰岛素α细胞分泌胰高糖素δ细胞分泌生长抑素还分泌胰多肽（PP）、胃泌素、血管活性肠肽（VIP）二、急性胰腺炎（AcutePancreatitisAP）急性胰腺炎是一种常见的急腹症80%以上病情较轻——急性水肿性胰腺炎10%左右病情较重——急性出血坏死性胰腺炎又称重症胰腺炎AP既是一种局部突症性病变，又是涉及多个脏器的全身性疾病AP占全部急腹症病人的1.5%-2.3%，可高达4.4%女略多于男，发病年龄20-50岁之间，中位年龄49.3岁1、病因病因复杂，多数与胆道疾病和饮酒有关①梗阻因素最常见为胆结石胆道蛔虫Oddi括约肌水肿和痉挛壶腹部狭窄还有：胰管结石、十二指肠梗阻、环状胰腺、十二指肠憩室等西方国家饮酒为AP的主要原因饮酒更易造成慢性胰腺炎对腺泡细胞直接损害长期饮酒导致胰腺小导管蛋白栓子形成酒精刺激胰腺形成高分泌状态造成十二指肠炎和十二指肠乳头炎②饮酒③高脂餐暴饮暴食④高脂血症⑤创伤手术ERCP外伤等⑥高钙血症甲状旁腺功能亢进病人⑦药物免疫抑制剂硫唑嘌呤避孕药皮质激素⑧病毒感染⑨特发性10%±找不到原因动脉粥样硬化胰腺分隔（PancreasDivisum)2、发病机制和病理生理确切的发病机制尚未阐明，较复杂、多种因素参与AP虽是一种炎症，但具有自限性和坏死倾向，有酶的参与以及具有局部毒性和全身性损害各种病因（胆道疾病、饮酒、高脂餐等多种因素共同作用）↓胆汁返流、十二指肠返流、胰腺导管内压↑、Oddi括约肌功能紊乱胰腺腺泡细胞损害等↓初发胰腺损害（水肿、小胰管破裂，腺泡损害、小血管损伤等）↓↓蛋白酶激活↓自限性、可逆性↓磷脂酶A血栓素A、TNF、氧自由基、钙离子、脂肪酸糜蛋白酶→溶血卵磷脂等参与和直接作用弹力纤维酶←血管舒缓素等↓自家消化和坏死→胰腺坏死→血管活性物质，炎症介质等↓（激肽、血管舒缓素、组胺等）↓局部损害全身损害肝↓对周围组织严重肺心肾凝血机胰性脑病腐蚀、脂肪坏死↓↓制异常肠麻痹ARDS心脏出量↓3、病理基本变化：水肿、出血和坏死大体分为两种①急性水肿性胰腺炎早期阶段可逆体尾部常见一般炎症表现间质水肿明显可以有坏死灶，一般存在于间质中的脂肪坏死灶、不伴有腺小叶的实质坏死②急性出血坏死性胰腺炎肉眼：广泛的胰腺坏死、出血为特征镜下：胰腺组织大片凝固性坏死，间质小血管壁坏死晚期：形成胰腺脓肿4、临床表现①腹痛最突出、最先出现②恶心、呕吐频繁③腹胀肠麻痹④腹膜炎体征⑤其它A、发热B、休克Bp↓P↑脉速、尿少、肾功能不全C、呼吸快，困难，甚至ARDSD、精神症状，甚至昏迷E、DIC表现消化道出血等F、黄疸G、少数患者出现Grey-Turner征和Cullen征少数出血坏死性胰腺炎，胰液以至坏死的溶解的组织，沿组织间歇可达到皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛细血管破裂出血，则局部皮肤呈青紫色，有的可融成大片状。可在腰部（Grey-Turner征）前下腹壁，亦可在脐周出现（Cullen征）。5、诊断根据比较典型的临床表现，应考虑AP确诊需要依靠实验室检查和影像学发现①实验室检查胰酶测定：a、血、尿淀粉酶：测值越高，诊断正确率越高，但测值高低与病变轻重不成正比b、血清脂肪酶c、血清淀粉酶同工酶其它项目：WBC、BS、肝功能、血气分析、血钙、DIC诊断性腹穿②影像学检查胸片：左肺下叶不张、左膈↑、胸水腹平片：十二指肠充气结肠中断征有时可见胆石、胰石、腰大肌影消失BUS：因肠胀气，应用受限制CT：确诊胰腺炎最好的方法③临床分型病情严重性判断预后估计A、急性水肿型胰腺症状、体征较轻短期内治疗好转死亡率很低B、急性重症胰腺炎急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%～30%患者临床经过凶险。总体死亡率5%～10%除上述症状外胰腺炎范围大，腹胀明显血性腹水黄疸、意识模糊休克、ARDS、DIC、急性肾衰等目前国际上对急性胰腺炎通用的评定标准（预后和严重度）APACHEⅡ（AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationⅡ）推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)或动态增强CT根据炎症的严重程度分级为A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级、E级：临床上为重症急性胰腺炎。6、局部并发症胰腺坏死胰腺脓肿胰腺假性囊肿7、治疗绝大多数情况下是非手术治疗非手术治疗：①禁食、持续胃肠减压②补液③抑制胰液分泌④营养支持⑤使用抗生素⑥对症处理⑦中药治疗手术治疗指征：①诊断不明确②合并严重的腹腔感染③合并胆道疾病④病情继续恶化手术方式：清除坏死组织，术后腹腔持续灌洗、引流、三造口（胃、空肠、胆道）。腹腔镜置管引流。并发症治疗胰腺脓肿胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿三、胰腺癌和壶腹部癌胰腺癌是常见的恶性肿瘤40岁以上好发，男＞女90%诊断后1年内死亡95%诊断后3年内死亡5年生存率仅为1-3%胰腺癌2/3是胰头癌（一）胰头癌发生在胰头部大多数为导管细胞癌，无界限，灰白色，坚硬有向胰内胆管作环状浸润的特点最常见的转移途径：淋巴结直接浸润也有种植转移血行转移诊断、临床表现和影像学检查①临床表现上腹疼痛、饱胀不适黄疸、胆囊肿大消瘦乏力消化道症状：食欲不振，恶心，呕吐，腹胀有时甚至出现消化道梗阻和出血其它：糖尿病症状、胆道感染晚期有腹块、腹水②实验室检查血、尿淀粉酶↑血糖↑胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶↑CA19－9↑③影像学检查消化道钡餐BUSCT最常用最有价值内镜BUSERCP磁共振（MRI，或MRCP）CT示：胰头失去正常的三角形形态，增大、形态不规则。胆总管扩张明显，内有占位影。提示胰头癌，胆总管受侵犯。MRCP示：胆总管下段中断、狭窄，肝内胆管呈“软藤征”。胰管显著扩张、迂曲，胰头部胰管截然中断。胆囊明显增大。提示胰头癌侵犯胆总管。胰头癌治疗三早（早期发现，早期诊断，早期治疗）争取手术切除常用术式：Whipple胰十二指肠切除术切除范围一般应包括部分胃、十二指肠、胰头部及胆总管下段对于无法切除的病例可做：注射无水酒精（内脏神经周围）胸腔镜交感链切断术术中或术后放疗+化疗若有胆道或胃肠道梗阻则做：胆肠旁路胃肠吻合（二）壶腹部癌主要包括壶腹癌十二指肠癌胆总管下段癌与胰头癌相比恶性程度低手术切除高5年生存率高预后好1、诊断临床表现与胰头癌十分相似，主要有：黄疸腹痛消瘦ERCP在诊断和鉴别诊断上有重要价值MRCP有诊断价值BUS、CT也常应用①壶腹癌黄疸出现早,可波动常合并胆道感染大便隐血可（+）ERCP：十二指肠乳头处可见菜花样肿块胆胰管全程扩张，汇合处中断②十二指肠癌黄疸出现晚,不深,进展慢大便隐血（+）病人有贫血ERCP：十二指肠降段粘膜溃疡，组织活检③胆总管下端癌黄疸重，进行性加深大便陶土色ERCP：胆道不显影或梗阻上方扩张明显，下方中断胰管显影正常2、治疗Whipple胰十二指肠切除PPPD保留幽门的胰十二指肠切除5年存活率达40%-60%肿块无法切除，有胆道和胃肠道梗阻者胆肠吻合胃肠吻合Whipple胰十二指肠切除