蛋白质-热能营养不良症

蛋白质－热能营养不良症定义蛋白质-热能营养不良症(protein-energymalnutrition，PEM)是一种以机体组织消耗、生长发育停滞、免疫功能低下、器官萎缩为特征的营养缺乏症。分类•根据病因可分为原发性和继发性两类。•根据临床表现分为三型：①消瘦型以能量不足为主，表现为皮下脂肪和骨骼肌显著消耗和内脏器官萎缩②水肿型蛋白质缺乏而能量尚属正常③混合型能量与蛋白质均缺乏病因•(一)原发性PEM１.食物摄入不足见于经济落后的国家和地区，尤其是战争和灾荒致食物短缺和营养素的质量低劣。婴幼儿喂养不当，母乳不足或过早断乳，不良饮食习惯如挑食、偏食等２.蛋白质-热能需要量增加妊娠、哺乳、儿童生长发育期，需要消耗大量营养素(特别是蛋白质)，而此时饮食中营养补充不足病因•(二)继发性PEM因各种疾病致营养素损耗增多，能量和蛋白质摄入减少，或营养物质需要量增加引起。１.分解代谢亢进常见于甲状腺功能亢进症、糖尿病、脓毒血症、结核病、恶性肿瘤、白血病、艾滋病等。２.消化吸收障碍见于各种胃肠道疾病，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后、慢性胰腺炎等。病因３.蛋白质丢失过多肾病综合征、大出血、大面积烧伤、手术创伤、蛋白质损耗性疾病(如粘膜肥厚型胃炎等)、长期血液或腹膜透析，胃肠道抽吸减压，多次大量抽腹水或胸水，均可丢失大量蛋白质。４.蛋白质合成障碍主要见于重症弥漫性肝病(如肝硬化)。５.进食障碍或不足口腔或食管疾病可引起进食或咽下困难，神经性厌食或精神障碍可致进食不足。临床表现1．消瘦型•能量严重不足，以消瘦为特征。•儿童患者伴生长迟缓，皮下脂肪减少，皮肤干燥，失去弹性和光泽，头发稀少和干枯，体弱无力，烦躁不安或抑郁无表情，手足发凉。心率、体温、及血压均有不同程度的下降。临床表现2．水肿型•全身水肿，以下肢更为明显，肝肿大，可伴有胸水、腹水。轻度贫血，皮肤干燥，头发脆，易折断。可同时伴有维生素缺乏表现。3．混合型•肌肉萎缩伴水肿。人体测量人体测量数据可以较好的反映营养状况，通过人体测量可对患者营养状态进行一定程度的评价。常用指标：身（长）高、体重、围度、皮褶厚度人体测量身（长）高人体测量体重最简单、最直接可靠的方法，总体上反映人体营养状况。理想体重or标准体重（ideabodyweight，IBW）IBW(kg)=身高（cm）－105（Broca改良公式）IBW(kg)=[身高（cm）－100]×0.9（平田公式）北方理想体重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+50南方理想体重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+48实际体重人体测量实际体重与标准体重比(%)＝同身高标准体重实际体重－标准体重×100%百分比体重评价80％消瘦80％～偏轻90％～正常110％～超重120％肥胖实际体重与标准体重比评价标准人体测量100kgkgkg）原来体重（））－现测体重（原来体重（体重改变（％）＝人体测量体质指数（bodymassindex，BMI）2mkgBMI）身高（）体重（＝人体测量皮褶厚度皮下脂肪含量约占脂肪总量的50％，通过皮下脂肪含量的测定可推算体脂总量，并间接反映能量的变化。临床上常用皮褶厚度估计皮下脂肪消耗情况，并作为评价能量摄入或肥胖的指标。常用指标为：肱三头肌部（肢体）肩胛下角部（躯干）腹部（腰腹）髂嵴上部人体测量肱三头肌皮褶厚度左臂肩峰到尺骨鹰嘴线中点正常参考值:女性:15.3mm男性:8.3mm90%以上为正常,80~90%轻度热能营养不良60~80%中度热能营养不良60%重度热能营养不良人体测量围度上臂围（armcircumference,AC）被测者上臂自然下垂，取上臂中点人体测量WHO/cm亚洲/cm中国/cm男性949085女性808080超过此值者称为腹部肥胖，又称“向心性肥胖”腰围（waistline）注意被测者勿用力挺胸或收腹，要保持自然呼吸状态人体测量臀围腰臀比值（WHR）WHR=腰围值÷臀周值中心性肥胖（向心性肥胖）：男性0.9女性0.8实验室检查常用指标：1.血浆（清）蛋白2.血浆氨基酸谱3.肌酐身高指数4.氮平衡5.免疫功能6.维生素、微量元素测定被检者体液或排泄物中所含的营养素、营养素代谢产物或与之有关的化学成分，以判定其体内营养水平。实验室检查（1）血浆蛋白–包括清蛋白、运铁蛋白、前清蛋白、视黄醇结合蛋白等。–清蛋白和运铁蛋白生物半衰期较长，可反映人体内脏蛋白质的亏损；–前清蛋白和视黄醇结合蛋白生物半衰期短，代谢量少，更敏锐地反映膳食中蛋白质的摄取情况。实验室检查（2）血浆氨基酸谱在重度蛋白质能量营养不良时，血浆氨基酸谱会发生明显改变。一般总氨基酸值下降，必需氨基酸EAA比非必需氨基酸NEAA下降更明显。正常必需：非必需2.2如果必需：非必需1.8，说明存在中度以上营养不良实验室检查（3）肌酐－身高指数（creatinine-heightindex，CHI）–是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标。–在肾功能正常时，肌酐－身高指数是测定肌肉蛋白质消耗的一项生化指标。–肌酐是肌酸的代谢产物，其排出量与肌肉总量、体表面积和体重密切相关，不受输液与体液潴留的影响。–CHI大于90％为正常，80％～90％为轻度营养不良，60％～80％为中度营养不良，低于60％为重度营养不良。％）尿肌酐排出量（）尿肌酐排出量（被试者100mgh24mgh24CHI同身高健康人实验室检查（4）氮平衡（nitrogenbalance,NB）是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常用的指标，反映所摄入的蛋白质能否满足机体需要，以及体内蛋白质的合成与分解代谢情况。–NB＝I－E＝I－（F+U+S）•F表示粪氮；U表示尿氮；S表示皮肤等排出氮，如表皮细胞、毛发、一切分泌物、月经失血和射精等丢失的氮，约3.5g/d。•NB0，正氮平衡，常见于处于生长期的儿童、孕妇、疾病康复期病人。•NB＝0，零氮平衡，健康成人。•NB0，负氮平衡，常见于饥饿、疾病、食用蛋白质质量差的膳食等情况以及老年人。实验室检查（5）免疫功能–通常采用总淋巴细胞计数和皮肤迟发性超敏反应来评价细胞免疫功能。–淋巴细胞计数常低于1．2×109/L。–皮肤迟发性超敏反应：将抗原于前臂表明皮内注射，待24-48小时后测量接种出硬结直径，常用的致敏剂有链激酶/链道酶球菌、植物血凝素等。判断标准：若直径小于5mm时免疫功能下降，至少中度营养不良。诊断摄食史疾病史临床表现人体测量实验室检查主观全面评定（subjectiveglobalassessment,SGA）治疗•治疗目的在于补充足够的热量，蛋白质和微量营养素，使机体功能恢复正常，同时治疗其并发症和原发病。治疗(一)纠正水、电解质平衡紊乱失水是PEM患者常见的危重表现之一。•世界卫生组织(WHO)推荐口服补盐溶液每升含氯化钠3.5g，枸橼酸钠2.9g(或碳酸氢钠2.5g)、氯化钾1.5g，葡萄糖20g(或蔗糖40g)。治疗(二)营养治疗小剂量开始，逐渐增加，补充蛋白质、热量、电解质、微量元素、维生素。1.口服营养治疗2.经胃管营养治疗3.静脉营养治疗肠外营养