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神经外科手术入路讲座(三)前纵裂入路肖连东冠状切口单额开颅纵裂入路是通过双额发际内的冠状切口，行右额或左额的骨瓣成形，分开额部纵裂，自中线暴露前颅窝底、鞍区及额叶病变的开颅方式。•颅内纵裂是指位于两侧大脑半球间隙,也是脑组织间最大的自然间隙。利用该间隙可对前、中及后中线深部脑组织占位性病变进行手术,不仅有利于术野的暴露,而且对脑组织的损伤较小。经额底纵裂间入路早期因为术后并发症多而受到限制,但是随着显微外科的开展和手术器械的改进,经额底纵裂入路切除颅内肿瘤成为一种安全、行之有效的手术方法。手术暴露范围：中线部位胼胝体之前的前颅窝底对鸡冠、嗅沟、蝶骨平台及鞍结节、视交叉池和终板池的中线暴露尤为良好。可以显露两侧的视神经、颈内动脉及视交叉和前交通动脉。必要时可以切开大脑镰，暴露对侧前颅窝底。•手术适应证•主要用于中线部位向鞍上发展的前颅窝底和鞍区病变1.鞍上发展明显，顶部较高的垂体瘤2.三脑室前部颅咽管瘤3.前交通动脉瘤和胼周动脉瘤的夹闭4.筛板及嗅沟骨折脑脊液漏的修补•手术体位：严格中线平仰卧位，一般不需要头架；特殊头位时头架固定•皮肤切口•常规双额冠状皮瓣的切口，起自一侧耳屏前方的发际前缘，到达另一侧耳屏前方的发际前缘，两侧对称，呈蝴蝶状。中线切口弧形向前有利于术中中线的记忆和术毕皮瓣的对合•为满足某些特殊肿瘤后缘、大脑前动脉瘤的暴露，切口可以位于发际后一段距离•部分情况下一侧发际足够低，对侧切口可适当缩小，只要满足眉弓暴露即可•切口要点：1.发际内2.切口两端点连线满足眉弓上缘的暴露3.标记正中矢状线要点双额发际内冠状切口，右侧切口大，左侧切口适当减小。•要点•沿帽状腱膜下层游离双侧皮瓣牵拉向前，前缘接近眉弓。•要点•设计带蒂骨瓣，骨膜沿中线切开，用骨膜剥离子分离切口两边，内侧两个钻孔务必位于中线，外侧两个钻孔分别位于颞上线的前后。•要点•骨瓣形成，翻向颞部，中线骨窗要求暴露上矢状窦右侧边缘。•要点•1.硬脑膜一般是沿矢状窦弧形切开，，可以在弧形切开的基础上分别向前下和后上两个钻孔方向放射状剪开。•2.除矢状窦侧硬脑膜外，骨窗周边硬脑膜悬吊。•3.硬脑膜切开时避免皮层表面和引流静脉。•4.弧形切开的两端要尽量靠近中线，但应避免损伤矢状窦。•5.硬膜向中线牵拉，有时引流静脉或皮层表面蛛网膜与硬膜粘连，硬膜翻开时需要分离。当分离无法进行时，小的引流静脉一般较小。•6.额部纵裂入路弧形硬脑膜切开所暴露的是额上回前部，骨窗硬脑膜完全切开则暴露额上回和额中回的前部，皮层表面的引流静脉一般较小。•要点•1.皮层表面的静脉引流至矢状窦，多数情况下直径较小，分开纵裂需要电凝切断，虽然位置靠前，接近额极，切断后多数情况下对病人不会造成严重影响，但对于年龄偏大、特别是有高血压的病人，静脉处理需要慎重，尤其是直径较大静脉的处理。静脉切断后的额叶内侧面牵拉要更加轻柔和慎重，术中应间断释放脑板，避免局部牵拉时间过长而缺血。•2.额叶内侧面蛛网膜与大脑镰之间会有粘连或小的静脉引流，特别是大脑镰下缘以下两侧额叶内侧面之间，牵拉分离纵裂操作要轻柔。当颅内压过高，纵裂分开困难时切不可强行分离，可首先通过释放脑脊液或者应用适当甘露醇降低颅内压力，以避免造成额叶内侧面不必要的挫伤。•3.大脑镰下缘以下两侧额叶内侧面直接接触，体积较大和顶部较高的肿瘤暴露相对容易，而对于体积较小的肿瘤暴露相对困难，者主要与肿瘤生长过程中扩张纵裂蛛网膜下腔程度有关。N•1.额部纵裂分开的方式有两种：沿前颅窝底进行和沿胼胝体进行。•（1）沿前颅窝底进行暴露的步骤是：于骨窗前缘牵拉额叶内侧面分开纵裂底面，沿大脑镰向下暴露前颅窝底，牵拉直回向外暴露和确认鸡冠，探查嗅沟，保护嗅球及嗅神经，于嗅神经内侧向后分离暴露平台，大的肿瘤此时已经暴露，小的肿瘤可以继续向后入视交叉池。•（2）沿胼胝体进行暴露的步骤是：于骨窗中后部牵拉额叶内侧面分开纵裂，沿大脑镰向深部暴露两侧胼周动脉，胼周动脉的下面为胼胝体，沿胼周动脉向前确认胼胝体膝部，于膝部的前方进一步分开胼胝体下区，大的肿瘤此时即可暴露，小的肿瘤分离终板旁回暴露终板进一步探查。•2.纵裂入路常用于前交通动脉和胼周动脉动脉瘤的夹闭，动脉瘤的体积较小，周围没有太多的间隙可以利用，手术入路相对于肿瘤困难。多数动脉瘤的顶部向上，而蒂部在下，因此沿胼胝体向前分离造成瘤顶破裂出血的概率大于沿前颅窝底向后分离。要点牵拉两侧额叶内侧，两侧嗅神经和视神经交叉呈菱形，将鸡冠、蝶骨平台、鞍结节和鞍上池围绕在内。视交叉的下方可见垂体柄，视交叉的上面有两侧前动脉和前交通动脉。两侧嗅神经向后止于两侧的嗅三角，分别位于两侧视神经的上方。左侧视神经的下面可见眼动脉。两侧视神经向后内侧形成视交叉，垂体柄位于视交叉的下方。左侧垂体上动脉起自颈内动脉内侧，向内供应垂体柄。两侧前动脉与视交叉的上方以前交通动脉沟通，发出两侧A2向后进入纵裂，而两侧回返动脉供应前穿质。切开终板开放三脑室前部，即为终板造瘘术。切开终板进入三脑室，可见视交叉的后缘，其下方为漏斗。三脑室底部乳白色结节为两侧乳头体，乳头体前方为灰结节。于三脑室底部中线切开，入脚间池，可以暴露基底动脉顶端分叉：两侧大脑后动脉。分叉的后方为脚间窝，内有基底动脉发出的穿支动脉入后穿质；分叉的下面可见两侧小脑上动脉起点。病例：冠切右额开颅垂体瘤切除术请多指教！