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骨髓穿刺术仅供学习参考定义及目的目的临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。定义骨髓穿刺术是采集骨髓的一种常用诊断技术。适应证1.血液病的诊断，分期和疗效的评估；2.了解非血液系统肿瘤有无骨髓侵犯；3.临床疑难病例，疑有隐匿的造血淋巴系统疾病；4.感染性疾病或发热待查，病原生物学培养；5.造血干细胞培养、免疫分型，细胞遗传学分析；6.采取骨髓液做骨髓移植。7.特殊毒物检验及鉴定，如：酚、醌等。8.紧急情况下输液（静脉输液路径建立失败等）。准备工作1.了解、熟悉患者病情，明确适应证，排队禁忌证。2.与患者及家属谈话，交待检查目的、检查过程及可能发生的情况，签署知情同意书。3.器械准备：无菌骨髓穿刺包、75%酒精、2%碘酒或碘伏、2%利多卡因、治疗盘、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。4.操作者熟悉操作步骤，洗手，戴口罩、帽子。操作步骤1.核对患者信息,测量生命体征2.摆放体位及选择穿刺点：(1)髂后上棘穿刺，2岁以上患者采用，患者采用侧卧位或俯卧位。侧卧位时，双腿弯曲，尽量使腰骶部向后突出，但躯干不可向前倾斜；3岁以上幼儿可取俯卧位，并在腹下垫一枕头。穿刺点定位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位。(2)髂前上棘穿刺，2岁以上患者采用，患者取仰卧位，用枕头将上背部抬高。穿刺点定位于髂前上棘后1～2cm。(3)胸骨穿刺：年长儿以上采用，患者采用仰卧位，颈后及肩部垫高，脱去套头衣服，胸部暴露，头偏一侧。穿刺点定位于胸骨柄或体，相当于第1、2肋间隙的位置。(4)胫骨穿刺，1岁以内患者使用，仰卧位，腘窝下垫软垫，穿刺点在膝关节下胫骨粗隆下1cm平坦处。(5)棘突穿刺，患者取坐位。若有局部症状，则可直接穿刺于有症状部位的骨髓腔，如疼痛及骨软化部位，X线摄片所示的可疑病灶部位等，常用于多发性骨髓瘤(MM)、骨髓内肿瘤转移等。在某些血液病，为了较全面地了解骨髓的情况，必要时可作多部位的骨髓穿刺和取材。操作步骤3.洗手后检查物品是否齐全，并检查物品的密封性、是否在有效期内。4.消毒：沿穿刺点同心圆消毒3次，由中心往外，消毒直径范围15-20cm以上，下一次消毒范围不能超越上一次消毒范围。戴无菌手套，铺无菌洞巾。5.麻醉：与助手核对麻药无误后，用5ml注射器抽取2%利多卡因3-5ml进行局麻，进针前左手拿纱布一块。表皮和骨膜推注量应多，皮下脂肪组织不推注或推注量应少。先在皮肤表面作一皮丘，骨膜处应以穿刺点为轴心，取左右前后3～4个点进行推注，骨面多点浸润。退针、纱布按压。在局麻过程中，根据患者的胖瘦程度，可大致估计出从表面到骨膜的深度及穿刺点定位是否正确。调整穿刺针长度，髂骨1.5cm，胸骨1cm，同时考虑体型及皮下脂肪厚度。操作步骤6.穿刺：局麻后稍待片刻，先固定穿刺针长度，后操作者用左手拇指和示指固定穿刺部位左右两侧的皮肤，右手持穿刺针与穿刺部位呈垂直角度缓缓钻刺而入，达骨膜后选择患者不痛部位，旋转刺入，达骨髓腔时可有空脱感。成人进针深度约为针尖达骨膜后再刺入0.5～1.0cm左右。小儿胸骨穿刺时，针尖斜面向下，在胸骨柄体交界处，呈45-60度，朝头侧。小儿胫骨穿刺时，到达骨膜后针尖向下（足侧）与股骨长径呈60度再进针。若无法进针时，勿强行进针，以防断针，这时要考虑大理石骨病。穿刺过程中注意病人情况，注意与病人适当交流。操作步骤7.取材：拔出穿刺针针芯，接上20ml干针筒抽吸骨髓液（注射器乳突向下，注射器内预留少许空隙），骨髓液较粘稠，尤其是骨髓细胞极度增生或恶性肿瘤骨髓转移时，常需用力抽吸，当骨髓液液体出现于针管时，即停止抽吸。骨髓液中有骨髓小粒，以及抽吸时患者感有瞬间酸痛是骨髓取材满意的指征之一。抽吸髓液不宜过多，以少于0.2ml为宜，否则，会稀释骨髓，不能真实地反映骨髓情况。如果需做骨髓液其它检查，应在留取骨髓液计数和涂片标本后再抽取。细菌培养需要1-2ml。骨髓移植时俯卧位于髂后上棘多点抽吸可达3000ml。如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。操作步骤8.拔下注射器，插入针芯，乳突向下快速打于玻片上，助手检查骨髓质量，快速推片4-5张。9.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。10.采外周血：采取外周血同时送检，对耳垂进行消毒，用局麻注射器的针头扎刺耳垂，助手进行推片，外周血推片2-3张。11.再次测量患者生命体征，嘱患者穿刺点3天内不能碰水、如渗血厉害及时联系医生，加强巡视。操作步骤1.骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者应特别注意，血友病患者禁止骨髓穿刺检查。2.穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。3.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。4.穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨髂X线检查，以明确诊断。注意事项5.骨质疏松症和易发生骨折的多发性骨髓瘤等，穿刺要小心，动作应轻巧，尤其穿刺胸骨部位时，防范医疗事故。血小板重度减少，白血病等患者，穿刺后局部应予压迫，以免渗血过多。6.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。7.穿刺抽取骨髓液后立即涂片。8.多次干抽时应进行骨髓活检。注意事项1.抽不出骨髓液有哪些可能？如何处理？穿刺部位不佳，未达到骨髓腔；针管被皮下组织或骨块阻塞；某些疾病可能出现干抽（drytap），如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生、部分恶性肿瘤浸润骨髓。骨髓穿刺时如因组织块堵塞针腔而抽不出骨髓液，重新插入针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯再行抽吸。如仍吸不出骨髓成分或少许稀薄血液，则为干抽，需要更换其它部位再穿，或者做骨髓活检。2.判断骨髓取材良好的指标是什么？抽取骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感。抽取的骨髓液内含有骨髓小粒。显微镜下可见骨髓特有的细胞如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞。骨髓细胞分类计数中杆状核细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆状核细胞与分叶核细胞之比。有关问题3.胸骨骨髓穿刺有何优缺点？优点：胸骨体部位主要是红髓，骨髓液含量较其他穿刺部位丰富，是骨髓造血的最后堡垒，当其他部位抽吸失败时，可选择胸骨穿刺，得到较理想的骨髓标本；尤其对增生低下的疾病，如再障的诊断有较重要的诊断价值。其次，也是小儿骨穿的穿刺部位之一。缺点：因胸骨较薄，约1.0cm左右厚，其后方为心房和大血管，穿刺时需十分谨慎小心，动作不可粗暴，严防穿刺损伤，同时该处不能行骨髓活检术。该部位穿刺时患者常容易紧张害怕，需向患者做好操作前的解释和安慰工作。有关问题4.何谓白血病的MICM分型？如何送检标本？对白血病进行形态学（Morphologic）、免疫学（Immunologic）、细胞遗传学（Cytogenetic）和分子生物学（molecularbiologic）分型，即为MICM分型。该分型需行骨髓穿刺，抽吸骨髓液0.1～0.2ml涂片，做形态学检查或细胞化学染色；抽吸2～3ml，放入无菌肝素抗凝管内，做细胞流式检查，即免疫学分型；取同样标本，做染色体分析，即细胞遗传学检查；同样标本，用PCR技术检测肿瘤分子生物学检查（如融合基因检测）。5.骨髓穿刺与骨髓活检有何主要区别？骨髓穿刺是抽吸骨髓液，涂片做细胞形态学检查。而骨髓活检是取骨髓组织，做组织病理学检查。骨髓活检取出的材料保持了完整的骨髓组织结构，可以较全面的了解骨髓的组织形态，此点优于骨髓穿刺涂片，例如在对骨髓增生程度的判断、骨髓纤维化程度的判断、骨髓转移性肿瘤的诊断阳性率等方面，骨髓活检优于穿刺。而对单个细胞形态的分析上，则不及骨髓穿刺涂片。有关问题