气道异物取出术麻醉专家共识

气管异物取出术麻醉专家共识李蓓蕾定义•广义上讲，所有自口或鼻开始至声门及声门以下所有呼吸径路上的异物残留都可以称之为气道异物（airwayforeignbody）按解剖位置分为：鼻腔异物（nasalforeignbody）；声门上（声门周围）异物（supraglotticforeignbody）；声门下及气管异物（subglotticandtracheaforeignbody）；支气管异物（bronchialforeignbody）流行病学•多见于3岁以内的婴幼儿，所占比例为70-80%，4-7岁占20%；男孩发病率高于女孩•80%以上的气道异物位于声门下及总气道内，极少数患儿位于多个部位；右侧多于左侧也有文献报道两侧发生率相似•美国入院后死亡率3.4%，国内报道的入院后死亡率0.2%~1%病理生理学•直接损伤：机械损伤（黏膜损伤、出血等）和机械阻塞异物吸入嵌顿，造成阻塞部位以下的肺叶或肺段发生肺不张、肺气肿•间接损伤存留的异物导致炎症反应、感染、肉芽形成等诊断•病史和症状、体征异物吸入史临床表现有咳嗽、呼吸困难、喘息、喘鸣、发绀等。两肺听诊可闻及异物侧呼吸音低下，当异物位于声门下时两侧呼吸音对称，但常可听到特征性的声门下拍击音•影像学检查只有约10%的异物能显影，一般认为胸透见呼吸时纵膈摆动具有较大诊断意义，大多数情况下显示间接征象如肺不张、肺气肿、渗出等。CT三维成像可准确识别异物•其他纤支镜检查病程•异物进入期憋气、剧烈咳嗽。异物嵌顿于声门可发生极度呼吸困难，甚至窒息死亡；若异物进入更深的支气管内，除轻微咳嗽或憋气外，可没有明显临床症状•安静期异物停留支气管内某处，可无症状或仅有轻咳•刺激期或炎症期咳嗽、喘息、肺不张、肺气肿的表现•并发症期轻者支气管炎和肺炎，重者脓胸、肺脓肿手术方式和手术时机•硬支气管镜为最常用的手术方法，纤维支气管镜常用于检查、诊断或排除异物•对于稳定的气道异物患者即气道异物位于一侧支气管内、无明显呼吸困难的患者，可将手术推迟到工作时间进行麻醉前评估•患者一般情况不合作的小儿可采取七氟烷吸入诱导，小于10月患儿置入喷射通气导管可影响支气管镜的置入和操作视野，可选择保留自主呼吸或经支气管镜测控通气方案•判断有无气道异物以及气道异物的位置、大小、种类、存留时间存留时间长可加重肺部炎症，术中术后较易出现低氧血症；若吸入史不明确，需要诊断时，要考虑是否有重症肺炎、急性喉炎、支气管哮喘的可能，此类患者操作增加呼吸道激惹，麻醉处理尤其恢复期管理会尤其困难，表现为顽固性低氧、气管导管拔除困难等•评估是否存在呼吸系统合并症和异物导致的并发症如果患者术前伴呼吸道感染、肺炎、哮喘等合并症，术中较易出现低氧血症，术后易发喉痉挛、低氧血症、气胸；如患儿术前有肺气肿、肺不张、肺炎、气道高敏反应等，围术期麻醉处理较困难；如肺气肿明显，可考虑采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正压通气造成气压伤•对医疗团队的评估麻醉前准备•1.气源、电源、麻醉机、监护仪检查•2.药品准备七氟烷阿托品0.1mg/L地塞米松或甲强龙芬太尼丙泊酚琥珀胆碱右美托咪定瑞芬太尼利舒卡喷剂2%利多卡因注射液（接喉麻管）其他抢救药品•3.器械和物品准备手动喷射通气装置、连接麻醉机和支气管镜侧孔的连接管、喉镜、插管钳、气管导管、吸痰管（代替喷射通气导管）、喉罩、鼻咽通、面罩、听诊器、胶布、注气空针、负压吸引器、气管切开包等•4.人员准备•5.麻醉方案的确定和沟通麻醉方法•一般按照气道异物的位置和术前是否有明显呼吸窘迫选择不同麻醉方法术前有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时，尽可能保留自主呼吸；术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管时，可使用肌松剂控制呼吸。此外，还需考虑患者年龄、异物是否容易取出、耳鼻喉科医师操作是否熟练、麻醉医师自身经验等因素。若患者因异物阻塞总气道有明显发绀、意识不清等表现是，应立即由耳鼻喉科医师插入支气管镜取出异物或将异物推入一侧支气管，条件不具备时也可由麻醉医师尝试气管插管（一）鼻腔异物•异物位置浅、存留时间不长、比较容易取出时（1）经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸。如发现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物的浓度；（2）等麻醉达到一定深度（下颌松弛）以后取出异物（3）继续吸氧至苏醒•异物位置深，存留时间长，取出困难、估计手术操作有出血或异物进入气管等风险时（1）不合作小儿以七氟烷吸入诱导后开放静脉，合作小儿直接开放静脉，以芬太尼（2ug/kg）、丙泊酚（3-5mg/kg）、罗库溴铵（0.3mg/kg）诱导后置入合适的可弯曲喉罩或插入气管导管，也可不使用肌松药而在合适麻醉深度下置入喉罩；（2）术中吸入七氟烷（1.0-1.5MAC）或静注丙泊酚（200ug/kg/min)维持；（3）术毕将患儿置于侧卧位，待苏醒满意后拔管或喉罩（二）声门上（声门周围异物）•异物较大但不会进入气管时，术前常有不同程度呼吸困难，诱导后可有面罩通气困难，诱导前要充分预給氧。如异物较小，但考虑到麻醉诱导过程中异物可能进入气管，要做好取声门下异物的准备。•成人（1）充分预给氧，以5L/min氧流量吸氧3min以上；（2）以芬太尼或瑞芬太尼（1-2ug/kg）、丙泊酚（1-2mg/kg）、琥珀胆碱（1-2mg/kg)诱导，适量调整剂量；（3）如异物顺利取出，面罩通气或插入喉罩至苏醒；（4）如异物难以取出或怀疑进入食管，则插入气管导管进行机械通气，异物取出后拔管；（5）如怀疑异物进入气管，则按照声门下异物或支气管异物处理。•小儿（1）经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，开放静脉（2）麻醉达到一定深度后取异物，继续面罩吸氧至苏醒；（3）如异物难以取出或怀疑进入食管，可加深七氟烷麻醉至2MAC以上后插入气管导管，也可静脉追加药物插管，吸入或静脉维持麻醉，必要时追加肌松药，异物取出后苏醒拔管；（4）如怀疑进入气管，则按照声门下异物处理。（三）声门下及气管异物•声门下及气管异物常常会引起不同程度吸气性呼吸困难，常有三凹征，特征性的声门下拍击音，胸片提示两肺透亮度相似。成人一般不会导致气道完全梗阻，可采取控制通气的方案；在小儿如果术前有明显呼吸窘迫，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法。•成人（1）充分预给氧，以5L/min氧流量吸氧3min以上；（2）以芬太尼或瑞芬太尼（1-2ug/kg)或舒芬太尼（0.2-0.3ug/kg)、丙泊酚（2mg/Kg)、琥珀胆碱或罗库溴铵诱导；（3）诱导后插入较细的加强气管导管机控通气，或插入喷射通气导管连接手动喷射通气装置行手动喷射通气。（4）术中丙泊酚（100-200ug/kg/min)维持，必要时追加肌松。当支气管镜通过气管导管套囊时，抽出套囊内空气，加大新鲜气流量辅助通气。（5）异物取出、退出支气管镜以后再将套囊充气继续控制通气至苏醒。采用喷射通气的患者可在支气管镜退出后将喷射通气导管更换为喉罩。吸入麻醉方案•A.经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min,保留自主呼吸，开放静脉后注射阿托品0.01mg/kg,地塞米松0.5mg/kg。•B.等麻醉达到一定深度后（持续吸入七氟烷5min以上，2.2-2.3MAC），喉镜暴露声门，经喉麻管以2%利多卡因在声门上和声门下行喷雾表麻。•C.继续吸氧（含七氟烷）数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值（原则上95%以上，特殊情况下达到患者能达到的最佳值）时由耳鼻喉科医师取出异物。•D.手术结束后，将患儿置于侧卧位，继续面罩吸氧至苏醒。右美托咪定方案•A.七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。•B.10分钟内泵入4ug/kg右美托咪定，开始泵注时计时，泵注过程中观察自主呼吸频率和胸廓起伏，根据呼吸调整七氟烷吸入浓度和氧流量。•C.10分钟后停七氟烷吸入，调整右美托咪定速度为2.5-5ug/(kg.h)，喉镜暴露声门，利多卡因表麻。•D.继续吸氧（含七氟烷）数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值（原则上95%以上，特殊情况下达到患者能达到的最佳值）时开始手术，置入支气管镜后，将支气管侧孔连接麻醉机供氧，氧流量5-8L/min。•E.手术结束后，停右美托咪定，患儿置于侧卧位，面罩吸氧至完全苏醒。•小儿预计异物较易取出时，采用吸入七氟烷保留自主呼吸方案；预计取出困难，术时长时，一般采用全凭静脉麻醉方案。无论何种方案，1-2%的利多卡因行完善的气管内表面麻醉都有助于保证麻醉平稳。需注意实施表麻需在足够的麻醉深度下进行否则易引起喉痉挛、屏气等不良事件瑞芬太尼复合丙泊酚方案•A.七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg，停止吸入七氟烷。•B.丙泊酚200ug/(kg.min)持续输注，瑞芬太尼0.05ug/(kg.min)的速率开始输注，，逐渐增加输注速率（每次增加0.05ug/(kg.min)),直至呼吸频率下降至接近生理值。•C.喉镜暴露声门，利多卡因表麻。•D.继续吸氧数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值时开始手术，置入支气管镜后，将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧。•E.手术结束后停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，将患儿置于侧卧位，面罩吸氧至苏醒。（四）支气管异物•此类患者一般呼吸窘迫症状不严重，麻醉处理的难度相对较小，但是因一侧支气管阻塞，术前常常存在阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张、肺部炎症等，当存留时间长，异物取出困难时麻醉也常常面临诸多困难，如低氧血症等。此外还要考虑到术中可能发生异物脱落于声门下造成窒息等紧急情况，麻醉医师与手术医生要密切配合共同应对•成人方案同成人声门下及气管异物麻醉方案•小儿可采用控制通气或自主呼吸方式。肌松剂必须在确保能有效通气的情况下方能使用。无论采用何种控制通气方式，都强调必须保证足够的麻醉深度以避免屏气、体动、喉痉挛、支气管痉挛等，上述情况下控制通气有可能带来气压伤，严重时还可能导致纵膈气肿、气胸等并发症。•经支气管镜侧孔行控制通气：优点是耳鼻喉医师操作视野较好，缺点是置入支气管镜的过程中不得不终端通气，如果置镜时间长，容易造成低氧血症。•A.不合作小儿以七氟烷诱导后开放静脉，合作小儿直接静脉诱导，充分预给氧后芬太尼、丙泊酚、琥珀胆碱诱导，纯氧通气2min•B.由耳鼻喉科医师置入支气管镜，将支气管镜侧孔连接麻醉机，增加氧流量，手控辅助呼吸，以胸廓起伏判断通气量是否足够。•C.术中丙泊酚（200ug/(kg.min)）持续输注，必要时追加肌松药。如支气管镜进入患侧时间较长引起低氧血症时，可请耳鼻喉科医师将支气管镜退至总气道，待通气改善、氧饱和度上升后再行手术。•D.手术结束退出支气管镜后插入喉罩，将小儿置于侧卧位停止丙泊酚输注，也可面罩通气至自主呼吸恢复。•E.待自主呼吸恢复，潮气量、呼吸频率、EtCO2达标后拔喉罩。•经喷射通气导管行手控喷射通气：优点是通气不依赖于支气管镜，提供了从容的置镜时间，避免置镜期间的低氧血症；缺点是需要在总气道置入喷射通气导管，在小婴儿可影响操作视野，还有气压伤的风险。•A.不合作小儿以七氟烷诱导后开放静脉，合作小儿直接静脉诱导，充分预给氧后芬太尼、丙泊酚、琥珀胆碱诱导，纯氧通气2min。•B.在麻醉喉镜引导下经鼻插入喷射通气导管至声门下2cm(避免过深），将喷射通气导管连接手动喷射同期通气装置行手动喷射通气，1岁以内小儿压力设置0.1~1bar,1岁以上小儿压力设置为1~2.5bar，通气频率为20-35次/分钟，以胸廓起伏来判断通气量是否足够。•C.由耳鼻喉科医师手术，术中丙泊酚维持输注，必要时追加肌松药。•D.术毕退出支气管镜后拔除喷射通气导管，插入喉罩，将小儿置于侧卧位，停止丙泊酚输注。•E.待自主呼吸恢复，潮气量、呼吸频率、EtCO2达标后拔喉罩。保留自主呼吸：如果患儿较小，置入通气导管可能影响支气管镜的置入和操作视野，异物取出难度大采用支气管镜侧孔通气方案可能导致反复的低氧血症，可考虑此方案。可以采用前述的右美托咪定方案和丙泊酚复合瑞芬太尼方案，一般不采用吸入七氟烷方案。对于氯