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医院风险管理于宏南方医科大学南方医院课程目录第一节医疗风险管理概述第二节医疗事故处理第三节医患纠纷管理第四节医院危机管理第一节医疗风险管理概述医疗风险涵义风险通常是指某种损失发生的可能性。医疗风险指医患双方在医疗过程中发生的风险,即遭受损失的可能性。损失包括：患者遭受伤害医务员遭受伤害医院付出索赔代价医院市场份额丢失医院风险分类并发症医疗意外医院感染医疗事故1.并发症诊疗护理过程中，病人发生了现代医学科学技术能够预见但却不能避免和防范的不良后果。例如:组织器官术后粘连、解剖变异或组织层次不清导致术中无法识造成副损伤等。并发症的发生与医务人员是否存在过失无直接的因果关系。并发症能够预见事先医务人员要对家属和病人说明，使其有一定的心理准备。患方应配合医方采取措施，尽力减轻病人所遭受的不良后果并发症导致纠纷的原因医方事先没有向病人及家属说明事后解释不够挽救措施不力患者出现严重不良后果死亡、残疾、组织器官损伤、功能障碍2、医疗意外定义：诊疗护理过程中，由于无法抗拒的原因，导致病人出现难以预料和防范的不良后果。医疗意外的发生是病人自身体质特殊和疾病本身异常结合在一起突然发生的，不是医务人员过失所致，也不是医务人员本身和现代医学科学技术所能预见和避免的。例如：注射药物时出现的医疗意外按规定做皮肤过敏试验，结果为阴性的患者注射药物后仍发生过敏按规定无需皮肤试敏的药物，因病人特异体质发生了过敏反应例如：严重疾病外科手术治疗时出现医疗意外外科手术及抢救中出现心力衰竭脑血管意外脑及重要器官的血栓形成及栓塞医疗意外易导致纠纷在无医疗过失纠纷中占较大比例患方对不良后果难以接受，不能理解患方误认为医务人员存在医疗过失患方把正确的治疗措施当作医疗意外根源3.医院感染定义：病人入院时不存在、也不处于潜伏期，而在医院发生的感染。4.医疗事故定义：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。二、医疗风险的主要成因医学技术及人体本身医疗管理医务人员个人患方医学技术及人体本身1.人体的复杂和医疗技术本身的局限性艾滋病窗口期问题，药物毒副作用2.疾病的严重性和病情的复杂性多器官衰竭3.诊断和治疗措施可能产生并发症肝穿、腹穿、肾穿出血医疗管理方面1.诊疗常规不健全或不完善卫生部出台器官移植诊疗常规、《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》2.医疗过程有漏洞或存在制度缺陷手术分级管理制度3.仪器和设备出现故障新儿生恒温箱故障医务人员个人方面疏忽大意――疲倦、厌倦、过劳、紧张过于自信――判断和行为上的失误纱布遗留体内案凝血机制异常病人实施手术案切错肾案八旬老人左腿钢板放右腿患方方面诊治过程中采取不合作态度未婚少女隐瞒病史案不健康的生活方式视网膜部分脱落的患者饮食上不遵照医嘱，可能发生视网膜完全脱落三、医疗风险的防范基本措施医疗质量设计、控制与持续改进主要措施（一）正确对待医疗风险和利益的关系（二）注重提高医务人员的综合素质（三）建立健全各项规章制度和各种医疗常规（四）正确处理规避风险和治病救人的关系（五）对病人进行风险教育（六）发挥风险管理组织的作用（一）正确对待医疗风险和利益的关系决定实施诊疗措施前进行充分风险评估认识诊疗过程中存在的人为和系统风险认识病人的行为和个体差异所带来的风险权衡利弊，趋利避害（二）注重提高医务人员的综合素质开展经常性的专业培训和职业道德教育树立良好的学风，树立比学术、比医德修养的风气发挥资深医学专家的督导作用对医生进行的技术指导对三级医师查房进行指导对急危重症病人的诊疗给予指导（三）建立健全各项规章制度和诊疗常规各种制度和技术操作常规是防范医疗风险所必须的规章制度和技术操作常规不是一成不变，内容要不断发展和更新新开展的技术在无行业规范的情况下，要制定统一标准（四）正确处理规避风险和治病救人的关系大医院有责任、有能力为病人提供高风险、高技术水平的医疗服务解决疑难重症医务人员规避风险应重在提高技术水平、责任感、行业自律方面防止过度自卫性医疗行为，以免损害病人利益，影响医学发展（五）对病人进行风险教育医务人员要充分认识医学的复杂和诊治过程中的各种风险。医务人员要充分尊重病人及家属的知情权，使其充分了解医疗风险，配合诊治，降低医疗风险。（六）发挥风险管理组织的作用重要职责：接待投诉处理事故与纠纷统筹和监督医疗风险活动研究如何降低医疗风险化解医疗风险重点关注：管理体制医疗流程――是否复杂操作规范――是否标准质量查评工作重点：发现并改正系统错误尽可能给医务人员提供必要的支持从根本上降低医疗风险不强调个人处罚第二节医疗事故管理一、医疗事故的界定医疗事故定义：医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故的构成要件：1.主体必须是医疗机构及其医务人员2.医疗事故发生在医疗活动中3.医疗行为存在违法性4.医方主观上具有过失5.过失与损害后果之间有因果关系1.医疗事故的主体必须是医疗机构及其医务人员医疗机构是指：取得医疗机构执业许可证的机构医务人员是指：取得执业资格的医疗卫生技术人员2.医疗事故发生在医疗活动中医疗活动是指：医疗机构和人员为患者提供的诊治、护理、康复、预防及后勤、管理等活动。非法行医是指：无执业许可或资格的机构、人员在医疗机构之外行医3.医疗行为存在违法性4.医疗机构及其医务人员主观上具有过失过失：行为人应当预见自己的行为可能会发生一定的损害后果，但是因故没有预见，或预见了而轻信可以避免故意：医务人员已预见到可能会发生不良后果，但不采取积极措施阻止，或者希望、放任这种不良后果发生。5.过失行为和损害后果之间存在因果关系有损害后果，但没有过失行为有过失行为，但没有损害后果确定因果关系很困难，必须凭借技术鉴定或尸体解剖案例一患者李某，男，6月龄，因“支气管炎”住入某医院小儿科治疗。经抗感染治疗，李某体温恢复正常。因李某还有枕秃和夜惊症状，暂未出院，在医院继续进行补钙治疗。期间，李某因进食不当出现腹泻、大便呈稀水样、无脓血及粘液，医生给予痢特灵1/3片每日三次口服治疗。两天后李某出现发烧、眼窝凹陷症状，医生给予静脉补液600ml和口服补液1000ml治疗。因患儿呕吐口服补液未进，向护士反映护士未处理。当天晚九时，李某病情突然恶化，面色发灰、烦燥不安，医生给予静脉补液、呼吸兴奋剂和肾上腺素以及其他治疗，但上述治疗均未奏效患者死亡。在这则案例中，医务人员的行为无明显违反法律之处，但其违反了以下工作规范和常规：1、医生应对患者液体的丧失量进行准确判断；2、脱水的病人在补液过程中应记录出入水量以判断补液情况；3、应根据患者已丧失量和当日生理需要量为患者补足液体；4、患者呕吐时应以静脉补液为主；5、患者病情变化时应认真分析病情，必要时请上级医师会诊。该纠纷经省级鉴定认为：“患儿出现腹腔泻后，尿量记录不详，脱水量估计不足，补液量不够；患儿出现呕吐后，给予口服补液违反医疗常规；在抢救时，大夫对病情估计不足，患儿终因腹泻致Ⅱ度脱水酸碱失衡，致使脱水和电解质紊乱而死亡，且在患儿家长向值班护士反映病情变化时，护士未能及时报值班医生。本纠纷属一级医疗事故。”案例二患者武某，男，41岁，因右耳疼痛到医院耳鼻喉科就诊，诊断为：耳前瘘管伴感染，予青霉素、灭滴灵治疗。武某按照医嘱到门诊注射室作青霉素皮试。护士按操作规程给患者作皮试，让其等20分钟看皮试结果。不一会儿，病人就出现异常现象，心跳、呼吸均停止，抢救无效死亡。患者死亡后其家属向医院索赔，经鉴定专家们认为本例属医疗意外，医务人员对病人的处理及抢救没有过失，故不构成医疗事故。患方不服诉至法院，法院一审驳回了其诉讼请求，患方未再上诉。从这则案例我们可以看出，是否构成医疗事故的要件之一就是医务人员的诊疗行为是否有过失，本纠纷虽然出现了就诊人员死亡这一不幸后果，但由于医务人员在进行皮试前无从判断哪些人属高敏者，医务人员予以皮试的行为没有过错，因此在纠纷未被认定为医疗事故，法院也驳回了患方的诉讼请求。案例三患者张某，男，75岁，因摔伤半小时到医院就诊，医生经予股骨正侧位片检查，片子出来后放射科医生及骨科医生均不能肯定患者有骨折，故嘱其留观待上级医师会诊后再予以确诊，但患者家属坚决要求回家。因此，大夫在门诊病历上非常明确写明：1、家属拒绝留观；2、建议卧床；3、明日复诊。不久后，患者家属到医院声称：当时拍的片子积水潭医院专家认为有骨折，骨折线很明显。医院误诊，所以手术费5万元应该由医院出。院方专家会诊后也认为当晚的骨折线可以看出来。医院认为虽然患方未遵医嘱留观并未复诊，但毕竟有诊断延误这一事实，同意给患方少量赔偿，但被患方拒绝，为此该纠纷诉至法院。法院审理认为：医务人员在对张某的诊疗活动中虽然存在误诊这一事实，但考虑到医生对病情做了留观及请本院专家会诊这一谨慎的处理，且这一误诊行为没有给患者造成不良后果（骨折未加重），故要求医院承担摔伤的后果是不公平的，本例不构成医疗事故，由于法院明确了态度，故患方主动撤诉。通过本例纠纷我们可以看出，任何医疗事故的构成要以存在损害后果为前提：有损害才有赔偿。本例中虽然存在一个不良后果（骨折），但当晚医生的行为并未造成更为不良的后果，因此法院不支持患方医疗事故损害赔偿的行为是恰当的。（二）不构成医疗事故的情形不良后果是在医务人员的医疗行为不存在违法、违规的情况下发生，不属于医疗事故。《医疗事故处理条例》规定有以下情形之一的，不属于医疗事故：1.在紧急情况下，为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果原因：抢救工作具有时间的紧迫性诊断措施和抢救条件的限制性定为医疗事故不利于挽救患者2.由于患者病情异常或患者体质特殊而发生医疗意外这类不良后果是医务人员难以预料和防范的3.因不可抗力造成不良后果《民法》通则定义不可抗力：不能预见、不能避免、不能克服的客观情况不可抗力造成种不良后果的两种情况：疾病的自然转归所致。现有医学科学技术条件能够预见，但却不能避免和防范的并发症不可抗力造成不良后果与医护人员是否存在过失无因果关系前提：医护人员对不良后果已履行了告知义务，家属履行知情同意手续医护人员已针对不良后果制定了相应的防范措施4.无过错输血感染造成不良后果前提：按规定进行检验履行相应告知义务家属知情同意5.因患方原因延误诊治导致不良后果不如实反映病史不按医嘱服药或私自服药不接受必要的检查和处置患方的故意和所示行为6.经患者同意后实施实验性诊疗发生不良后果必须按有关规定进行必须向患者说明副作用和不良后果必须征得患者本人同意，签订知情同意协议必须在不良后果发生后进行人道主义的积极治疗案例四刘某，女，26岁，因“停经三个月阴道流血一天”到某医院求医，医生诊断为“妊娠三个月，死胎”收入院。次日该院为病人行“人流钳刮术”，术中患者出现羊水栓塞的症状。医生马上采取综合性抢救措施。经治疗十天后，病人因羊水栓塞引起严重并发症造成尿毒症严重感染和全身多器官功能损害，病人家属在抢救过程中因经济困难和其他原因不配合治疗，特别是血液透析。病人最终因尿毒症严重感染和全身多器官功能损害死亡。患者死亡后家属对医疗行为提出异议，在法院委托下进行了医疗事故鉴定，专家们认为患者的死因为钳刮术并发羊水栓塞，而钳刮术中羊水栓塞难以避免，且在医疗活动中医务人员积极救治病人，病人家属因经济和其他原因多次拒绝医务人员的治疗，综上专家们得出结论：本例不构成医疗事故。这则案例之所以未被认定医疗事故是因为：在诊疗过程中病人出现了难以避免的并发症，出现并发症以后大夫的处理没有不当，且在诊疗过程中病人多次拒绝大夫的治疗要求，因此大夫对病人的死亡没有过错故不承担医疗事故责任。通过这起案例我们不难看出在医患法律关系中医生所提供的义务就是一个谨慎的医疗过程而不是一个完美的诊疗结果。在诊疗过程中只