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股骨远端骨折骨一科•张海伍，男，47岁，汉族，未婚，农民，衡水市桃城区赵圈镇卢园村.主因摔伤致左大腿下段疼痛、肿胀、活动受限2小时入院。•缘于入院前2小时，患者下楼梯时不慎摔伤，伤及左大腿，即感大腿远端疼痛，继而肿胀，活动受限，无法站立及行走，未行特殊处理，被他人送入我院，急诊行X线示：左股骨远端骨折，经阅片查体后，以“左股骨远端骨折”收入我科。•自受伤以来，患者精神、饮食可，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，大小便正常，体重无下降。•T36.5℃P88次/分R20次/分BP130/82mmHg神志清楚，查体合作。头颅无畸形，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。胸廓外观无畸形，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，触软，无反跳痛及肌紧，肠鸣音弱。骨科情况：脊柱外观无明显畸形，活动可。双上肢及右下肢活动自如，左大腿下段明显肿胀，压痛，可触及骨擦音及骨擦感，左髋关节及左踝关节活动可，左膝关节因疼痛活动受限，各足趾活动可，足背动脉可触及，末梢血运及感觉未见异常。•诊断依据:1.明确外伤病史，主因摔伤致左大腿疼痛、肿胀、活动受限2小时入院。2.脊柱外观无明显畸形，活动可。双上肢及右下肢活动自如，左大腿下段明显肿胀，压痛，可触及骨擦音及骨擦感，左髋关节及左踝关节活动可，左膝关节因疼痛活动受限，各足趾活动可，足背动脉可触及，X线（哈院2018-07-01529211）：左股骨下段粉碎性骨折•二级护理，普食，局部冰敷；完善术前血常规、出凝血时间、术前八项、心电图等检查，排除手术禁忌症。给予左胫骨结节牵引，重量8KG，保持牵引力线，暂给予消肿、止疼等对症治疗，待消肿后行手术治.概念•股骨远端骨折是指股骨下端9cm内的骨折，包括髁上和髁间骨折。•发生率占所有股骨骨折的6%•1/3的年轻人伴有多发伤，单纯股骨远端骨折只占1/5。•骨折往往存在明显软组织损伤，几乎一半的关节内骨折为开放性损伤。解剖解剖解剖•外侧髁比内侧髁宽大，内侧髁较狭窄，位置低。•股骨两髁关节面于前方联合，形成一矢状位线凹，即髌面，当膝伸直时，以容纳髌骨。•腓肠肌起点位于髁后方，腘肌腱入外髁。•在股骨两髁间有一深凹，为髁间窝，膝交叉韧带经过其中间，前交叉韧带附着于外髁内面后部，而后交叉韧带附着于股骨内髁外面的前部。•股骨远端后方有腘动脉及坐骨神经，严重骨折时，3%患者出现血管损伤，1%出现神经损伤。•8%--12%合并半月板损伤及软骨骨折，15%出现髌骨骨折。解剖---轴位•梯形结构，外髁倾斜10°，内髁倾斜25°外髁比内侧更偏前，约10°解剖--冠状位•股骨和胫骨的解剖轴与其骨干的中线一致。•股骨和胫骨的解剖轴线构成一个外侧张开的173°-175°角。•股骨的机械轴自股骨头的中心到膝关节的中心，与股骨干解剖轴形成6°±1°成角（aMFA）•下肢的机械轴自头端外侧向尾端内侧略呈斜行，与身体的垂直轴线约成3°夹角。aMFA垂直轴机械轴解剖轴股骨远端外侧角分型解剖位置•髁上骨折－股骨中下1/3向下从圆筒状的股骨干到菱形的髁间区之间部位的骨折•髁间骨折－又称双髁骨折，属关节内骨折。•髁部骨折－单髁骨折分型分型AO分型AO分型•A型：关节外骨折A1单纯性骨折A2干骺部楔形骨折A3干骺部复杂骨折•B型：部分关节内骨折B1外髁、矢状B2内髁B3后髁（Hoffa骨折）•C型：复杂关节内骨折C1单纯关节、干骺部单纯C2单纯关节、干骺部多碎片C3关节多碎片分型Muller分型A型骨折：关节外骨折A1简单两部分骨折A2干楔形骨折A3粉碎骨折B型骨折：髁部骨折。B1外髁矢状劈裂骨折；B2内髁矢状劈裂骨折；B3冠状面骨折C型骨折：为髁间骨折。C1非粉碎性T形及Y形；C2远端粉碎骨折；C3关节内粉碎骨折B3--Hoffa骨折•Ⅰ型：骨折线位于股骨髁上后侧皮质切线；•Ⅱ型：股骨后髁矢向分为4等份，折线位于由前向后3等分线依次为a、b、c3个亚型；•Ⅲ型：折线位于股骨后髁由后上至前下方向损伤机制青年人车祸、高处坠落老年人跌倒骨质疏松临床表现及诊断•明确的外伤史及典型的体征及影像学检查即可确诊。•股骨远端骨折膝上出现明显肿胀，股骨髁增宽，可见畸形，做膝关节主动及被动活动时，可听到骨擦音。•仔细检查血管神经的情况。•骨筋膜室综合症的发生。•CT平扫及三维重建。治疗非手术治疗大多数均建议行手术治疗，非手术很少应用•无移位或不全骨折•骨质疏松嵌擦骨折•严重的内科病•严重的开放折、部分枪伤•严重感染的骨折治疗方法•骨牵引•石膏外固定治疗手术•标准的治疗方法是切开复位内固定术前准备及计划•病史疼痛、肿胀、关节活动、畸形•血管神经情况以及骨筋膜室综合症•注意观察有无多发骨折（临近关节的骨折）•皮肤及软组织损伤情况•影像学评估X线CTMRI手术体位•膝关节完全伸直，腓肠肌和大收肌的牵拉会导致膝关节反屈和短缩。膝下加垫屈曲60度手术入路外侧入路•起自股骨外侧中线，微弯经过股骨外侧髁，向远端延伸指向胫骨结节。外侧入路•a切开髂胫束（与皮肤切口一致）•b从股骨外髁处（此处很容易找到其边界）开始分离股外侧肌•c结扎深部血管•d如果需要可以切开关节囊外侧髌前入路关节内骨折•股骨远端外侧髌旁入路提供良好地关节面视野，需要纵向劈开股四头肌和伸肌装置，髌骨可以向内侧脱位，以增加显露。•没有神经血管束，腓总神经位于其后方，此处仅有膝上外侧动脉经过，注意保护或结扎外侧髌前入路关节内骨折•标记胫骨结节和髌骨，切口可以选正中切口，也可稍向外侧直切口，如下图示。经常犯错误为切口不够长，髌骨不能向内侧脱位，一般切口要长约15-18cm外侧髌前入路关节内骨折•显露髌骨外侧面及伸肌装置，在膝上，完全显露股四头肌腱，在4：6比例处全厚层劈开股四头肌腱，弯向下方，在髌骨外侧面保留8-10mm伸肌装置，以便修复缝合，切口继续向下方延伸约10cm复位•术中透视从三个平面检查复位情况冠状位有无内外翻矢状面有无前后成角轴向有无旋转内固定物的选择•拉力螺钉固定内固定物的选择•角钢板内固定物的选择•动力髁内固定DCS内固定物的选择内固定物的选择LCPLISS微创系统内固定物的选择•逆行带锁髓内针固定术后康复•术后次日开始行患肢肌肉的等长收缩练习，主要是股四头肌。进行患肢肌肉“绷紧-放松”的练习，训练量亦从每日3次，每次5～10min开始，根据患者的恢复情况逐渐增加运动量，每次训练量以不引起肌肉过劳为度为宜，即练习完后稍感肌肉酸痛，但休息后次日疼痛消失，不觉劳累。•膝关节活动度的练习：施行手术治疗的患者，股四头肌等长收缩练习3～5天后可以逐渐过渡到小范围的主动伸屈膝练习，1～2次/天。内固定后无外固定者可在膝下垫枕，逐渐加高，以增加膝关节的活动范围。逐渐增大活动范围，争取术后早期使膝关节活动范围超过90°或屈伸范围接近正常。有学者认为，术后即可开始进行每天1次（且仅需1次）的膝关节全范围的活动。并发症创伤性关节炎•预防措施保持关节面的平整良好的下肢力线早期关节面的模造，注意并非磨糙还是建议CPM机膝关节内外翻，大部分是内翻畸形•预防措施尽可能选用具有角度稳定性的内固定器械对于非角度稳定性的器械，一定要保证内侧皮质的连续性。注意膝关节是存在着生理性外翻骨折的延迟愈合与不愈合•预防措施可靠的固定方式充分的植骨，尤其是对于内侧骨皮质的缺损，更是要充分植骨•肌肉的萎缩•预防措施终末伸膝锻炼股四头肌等长收缩渐进性肌肉耐力的锻炼•谢谢！