处方审核处方点评

处方审核与处方点评主要内容一.处方管理办法对处方审核的具体规定二.“处方点评”的实施三.问题处方举例背景•2007年5月1日新的《处方管理办法》实施，要求各级医院实行处方点评制度。•2010年卫生部文件再次下发《医院处方点评管理规范（试行）》。一.处方管理办法对处方审核的规定处方管理办法第三十四条药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法。第三十七条“四查十对”•查处方，对科别、姓名、年龄；•查药品，对药名、剂型、规格、数量；•查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；•查用药合理性，对临床诊断。“处方书写规范”的审核1.处方内容审核包括：前记处方前记包括病人的姓名、性别、年龄、日期、处方编号、医院及科室全名等。正文包括药物的名称、规格和数量后记2.处方颜色的审核：普通及“精二”：白色；急诊：淡黄色；儿科：淡绿色；“麻、精一”：淡红色对“处方书写规范”的审核，包括患者一般情况、临床诊断填写清晰完整、字迹清楚，不得涂改，如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。单张处方药品种类不得超过5种药品。处方用量审核1）急诊处方一般3日量：有时不易确诊需临床观察此时给药是对症治疗、缓解症状；不能开治疗性药物，比如抗菌药物。2）普通处方一般7日用量：7日用量已可算作一个疗程，7日后复诊、根据病情恢复情况再用、停药或调整用药。处方用量审核用药量可酌情延长的适应范围主要指慢性病患者、老年人群；特殊情况（行动不方便病人、肿瘤患者的某些辅助用药、某些外地病人回当地治疗当地又无此药）酌情延长应注明这些理由。处方用量审核•特殊管理药品处方用量1、门急诊患者开具特殊管理药品•开具麻醉药品注射剂/第一类精神药品注射剂每张处方为一次常用量；•控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；•其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；特殊规定•哌醋甲酯治疗儿童多动症，每张处方不得超过15日常用量•第二类精神药品一张处方不得超过7日常用量；•对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应注明理由。处方用量审核2、门急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者•麻醉药品注射剂/第一类精神药品注射剂每张处方不得超过3日常用量；•控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量•其他剂型，每张处方不得超过7日常用量；•注射剂可带出医疗机构使用，下次取药时须将上次用过的原批号空安瓿交回处方用量审核3、住院患者麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限医疗机构内使用。世界卫生组织推荐的癌痛治疗《医生用药指导原则》，不推荐使用的药物为度冷丁。因为：1.杜冷丁的代谢产物叫去甲哌替啶，有严重的肾毒性且半衰期长达10几个小时，长期使用肾毒性很大。2.度冷丁止痛作用欠佳，以镇痛效果评价，度冷丁的止痛作用仅为吗啡的十分之一至八分之一。3.杜冷丁有天花板效应，就是加到一定浓度止痛效果不会再增加。4.长期肌肉注射将造成局部肌肉组织纤维化，而使局部肌肉组织失去对药物的吸收功能。第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;（二）处方用药与临床诊断的相符;（诊断高血压抗菌药）（三）剂量、用法的正确性(时间、浓度依赖性PAE）；（四）选用剂型与给药途径的合理性;（注射剂雾化)（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；药物相互作用的概念：是指同时或在一定时间内先后应用两种或两种以上药物后，药物在机体内因彼此之间的交互作用而产生的复合效应，可表现为药效加强或副作用减轻，也可表现为药效减弱或毒副作用增强，甚至出现一些新的不良表现。配伍禁忌的概念：是指两种或多种药物在体外同一容器中配伍时发生可见或不可见的物理或化学方面的变化，如出现沉淀或变色，或产生新的成分，导致药物疗效降低、消失或产生新的毒性。药物相互作用和配伍禁忌的区别：药物相互作用的发生要借助于机体的因素，包括药物的吸收、分布、代谢和排泄相关的酶等。简单的说，如果离开了机体因素就不会出现这种相互作用。而配伍禁忌的发生不需要机体因素的参与，可借助环境因素，发生的是理化性质的改变。因此配伍禁忌的内容不属于药物相互作用的范畴。简单说就是（体内、体外）药效加强如(铁剂+VC）不良药物相互作用如(一代头孢+氨基糖苷\强利尿剂)（茶碱类+左氧）•第三十六条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。二、“处方点评”的实施处方点评定义•根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。《处方管理办法》第四十四条：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。处方点评的定位1.处方点评是调剂后的药物应用评价，不能与处方审核混淆处方开具—审核—调剂与核对—发药—用药交代2.既要发现存在的问题又要关注潜在的问题3.提高临床药物治疗学水平,促进合理用药处方点评组织管理药物与治疗学委员会处方点评专家组处方点评工作小组处方点评工作成员•处方点评专家组：由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成。•处方点评工作小组：处方点评小组主要成员应是调剂药师处方点评中发现的用药问题，也说明我们调剂工作的缺陷与不足•具备相应的专业技术任职资格；二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格。处方点评的实施•具体抽样方法和抽样率•门急诊抽样率：≥总处方量1‰；每月点评处方绝对数≥100张；•病区医嘱单抽样率：≥1%（按出院病历计）；每月绝对数≥30份处方点评的内容•是否有用药指征•药物选用是否恰当•用法用量是否正确•联合用药是否恰当•是否重复用药•出现不良反应而未及时处理•中西药的联用是否合理•是否经济(安全性、有效性、经济性）•与用药相关检查是否完善处方点评依据•依据：药典、说明书、指南、教科书、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等处方点评的结果处方点评结果：合理处方和不合理处方不规范处方用药不适宜处方超常处方不规范处方（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的；（四）新生儿（0-28天）、婴幼儿（1-3岁）处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（通用名）不规范处方（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；不规范处方（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。用药不适宜处方（一）适应证不适宜；（二）遴选的药品不适宜；（三）药品剂型或给药途径不适宜；（儿童给成人的缓释片）（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其他用药不适宜情况的。超常处方1、无适应证用药；2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；(左克）4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。不合理用药的干预方式•事前干预在于纠正正在发生或可能将要发生的不合理用药。药师处方审核时发现的不合理用药，及时要求医生进行改进等。•事后干预在于减少存在的用药安全隐患，预防再次发生，包括随机抽查一定数量的出院病历或门诊处方，对出现的不合理用药进行评价等。行政干预方式《处方管理办法》第六章第45条医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。处方点评工作流程B填写处方点评相关表格E总结并提出下阶段工作计划A不合理用药分析C向处方者反馈意见D合理用药建议容易发生问题的高风险药物使用频率高、用量大的药物严重ADR发生率高的药物治疗窗窄的药物价格昂贵的药物抗菌药物（预防、治疗）高风险药品高危患者的用药中药静脉用注射剂其些疗效不确切的药物某些复方制剂关注容易发生问题的特殊人群老年患者(用量）儿童特别是新生儿、幼儿孕妇（B级）哺乳期肝功能损害的患者肾功能损害的患者高危患者的用药器官移植患者抗凝治疗的患者高过敏患者其它三.问题处方举例头孢氨苄胶囊0.125g*1盒0.25g口服一天三次氟康唑片0.1g*6片*2盒1片口服一天一次处方抗菌药物明显超过规定用量。根据中华人民共和国卫生部令第53号文件《处方管理办法》，处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。诊断为感冒选用抗菌药头孢克肟颗粒根据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》，缺乏细菌及病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者（普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病），均无应用抗菌药物指征。诊断盆腔炎选用头孢呋辛酯根据2014年版《盆腔炎症性疾病诊治规范》中推荐的单药治疗方案为第三代头孢菌素、头霉素类、广谱青霉素类、氟喹诺酮类及大环内酯类。二代头孢菌素不符合指南推荐的治疗方案。诊断产后选用抗菌药物头孢氨苄胶囊根据中华人民共和国卫生部令第53号文件《处方管理办法》，患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。根据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》，缺乏细菌及病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者（普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病），均无应用抗菌药物指征。诊断泌尿系感染选用阿莫西林克拉维酸钾处方药品名称书写不完整，根据中华人民共和国卫生部令第53号文件《处方管理办法》，药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范、不完整或不清楚为不规范处方。