婴幼儿、妊娠期女性X线检查知情同意书

XXXX医院婴幼儿、妊娠期女性X线检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：送检科室：送检医生：检查项目尊敬的患者及家属：因患者病情需要，经医生综合判断需进行X线检查，现将X线检查风险告知如下：一、X线是一种肉眼看不见的电磁波，对物体具有一定的穿透性。X射线影像诊断正是利用X射线的穿透、差别吸收、感光作用等性质取得人体内器官与组织的影像信息以诊断疾病的技术，包括X线拍片、X线透视、乳腺X线摄影、骨密X光检查、CT检查等。二、由于电磁波具有电离辐射作用，一定量的电离辐射作用于人体可引起机体的病理反应，甚至造成辐射损伤，引起损伤与X射线剂量相关，对人体高度敏感的组织和器官（如淋巴组织、胸腺、骨髓组织、胚胎组织、性腺等）损害影响更明显。三、胎儿、婴幼儿处于组织器官生长的旺盛期，对X线照射更加敏感，婴幼儿、妊娠期女性X线检查可能导致孕妇流产率增高、畸胎发生率升高、婴儿先天性缺陷，特别是大脑缺陷、生长受阻、智力低下、白血病、婴儿死亡等不良现象。四、由于目前对电离辐射远期效应及遗传效应认知有限，可能还存在远期损害及遗传影响。五、相关法律法规要求：《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》16348-2010GB8.1对育龄妇女进行腹部或骨盆部位的X线检查时，应首先问明是否已经怀孕，了解月经情况。检查宜限制在月经来潮后的10天内进行。对月经过期的妇女，除确有证据表明没有怀孕的以外，均应当作孕妇看待。8.3带节育器(简称带环)的妇女，在有出血、感染、腰痛等异常情况或怀疑节育器脱落时，应首先进行妇科、超声波检查。在上述检查不能确诊时，方可进行X射线检查并采用盆腔X射线平片检查。严格控制对带环妇女进行X射线透环检查的频率。禁止使用携带式小型X射线机应用于计划生育透环工作。8.4对年轻妇女特别是20岁以下的妇女，更应慎重使用乳腺X射线检查。9.2严格控制对孕妇进行腹部X射线检查，以减少胚胎、胎儿的受照危害。孕妇分娩前，不应进行常规的胸部X射线检查。9.3妇女妊娠早期，特别是在妊娠8周一15周时，非急需不应实施腹部尤其是骨盆部位的X射线检查。原则上不对孕妇进行X射线骨盆测量检查，如确实需要也应限制在妊娠末三个月内进行，并在医嘱单上记录申请此项检查的特殊理由，经有资格的放射科专家认同后可实施。49.妇女怀孕期间不宜进行乳腺X射线检查。患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并认真阅读以上内容、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查。否同意检查，同意不同意（在选项上划“√”）签字为证。患者（患者委托代理人、患者家属）签名：关系：患者之医生签名：日期________年_____月_____日